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Perioperative Nutritional Management of Morbid Obesity
J Metab Bariatr Surg 2016;5(1):4-10
Published online June 30, 2016
© 2016 The Korean Society for Metabolic and Bariatric Surgery.

Hee-Joon Baek

Department of Food and Nutrition, Hanyang Women’s University, Seoul, Korea
Correspondence to: 백희준, 서울시 성동구 살곶이길 200 한양여자대학교 식품영양과 우: 04763 Tel: 02-2290-2189, Fax: 02-2290-2199, E-mail: heejoon62@gmail.com
Received May 16, 2016; Revised May 23, 2016; Accepted June 2, 2016.
Abstract

Morbid obesity is associated with several comorbidities and increase risk of mortality. To avoid risk multifactorial intervention must be implemented. Morbid obese subjects who failed dietary and medical treatment should be considered as candidates for bariatric surgery. Although bariatric surgery is the most effective and sustainable treatment for morbidly obese patients, several nutritional deficiencies and metabolic complications can occur. Therefore, the perioperative assessment of nutritional status and education in all undergoing bariatric surgery, and encouragement of adherence to supplementation are important aspects of long term result. The patient had bariatric surgery also should understand postoperative dietary habit and component. The postoperative bariatric diet is based on modification of food texture and consistency, volume of food and liquid, frequency, and duration of meal, food intolerance and nutrients requirement for the patients. In addition, the bariatric patients need to adhere to dietary guideline to optimize long-term weight loss. Therefore structured nutrition counseling and education by qualified dietitians is essential part in the lifetime management of the patients.

Keywords : Morbid obesity, Postoperative bariatric diet, Nutritional management
서론

세계보건기구(world health organization, WHO)에 의하면 비만은 ‘건강을 손상시킬 수 있을 정도로 비정상적으로 또는 과다할 정도로 지방조직이 축적된 상태’라고 정의하고 있으며, 2014년 전세계 성인인구의 13%가 비만으로, 저체중에 의한 것보다 과체중 및 비만으로 인한 사망률이 더 높다고 한다[1]. 우리나라 역시 2014년도 국민건강영양조사결과 만 30세 이상 성인의 비만 유병률이 비만은 32.9%로 2005년 이후 32-35% 수준을 유지하고 있다[2]. 최근 2002년부터 2013년도에 걸친 검진 빅데이터를 이용한 최근 6년간의 고도비만자의 실태연구결과에서 고도비만을 체질량지수(body mass index, BMI) 30 kg/m2 이상, 초고도비만을 BMI 35 kg/m2 이상으로 정의 한 경우 우리나라의 초고도비만율은 10년 사이에 0.49%로 상승하여 최근 11년간 2.9배 증가한 것으로 보고되었다[3].

비만은 고혈압, 당뇨병, 심혈관질환 및 암 등과 관련되어 생명을 위협하는 가장 위험한 요소이다. 미국의 한 연구에서 비만으로 인한 사망률은 BMI 27 kg/m2부터 증가하여 BMI 35 kg/m2의 경우 1.8배, BMI 40 kg/m2의 경우 거의 3배에 이른다고 하며, 수명단축의 위험률은 흡연으로 인한 것과 거의 같다고 한다[4]. 고도비만환자는 과체중 또는 경도비만에 비해 훨씬 심각하게 인류의 건강을 위협하는 것으로 생활습관교정과 약물요법 등에 체중감량의 반응이 없는 경우 수술요법을 권장하고 있으며, 고도비만환자에게 근거 있는 유용한 치료방법으로 제시되고 있다[5,6]. 비만수술이란 수술을 통해 위장의 구조변화를 일으켜 장기적으로 충분한 체중감소를 유도하고, 이를 통해 비만과 관련된 동반질환을 개선하여 의료비 절감과 환자의 삶의 질을 향상시키고 비만으로 인한 생명의 단축을 예방할 수 있다고 한다[7].

우리나라도 2003년 비만수술인 베리아트릭(bariatric)수술이 시작되어 2011년도 이후 매년 1,000여건 정도 수술이 이루어지고 있는 것으로 보고되었다[8]. 그러나 이러한 비만수술도 비만의 다각적 치료 방법 중의 하나이나 수술 후 소화관구조의 변화와 식사섭취량의 제한으로 영양상태에 영향을 미칠 수 있는 다양한 부작용이 발생할 수 있다. 예를 들어 덤핑증후군, 메스꺼움과 구토, 설사와 변비, 및 영양소결핍 등 영양문제가 발생할 수 있으며, 장기적인 측면에 있어서 다시 체중이 증가하는 경우도 있으므로 이와 같은 문제를 최소화하기 위한 전문적인 영양관리가 필수적이다. 또한 수술 후 연결부 누출(anastomotic leakage), 만성적인 구토와 메스꺼움, 심한 흡수불량과 설사 등으로 영양불량의 위험이 높은 환자의 경우 영양집중지원(nutrition support)이 필요할 수 있으며, 영양집중지원 시 환자 상태에 따라 적절한 영양공급방법(경장영양 대 정맥영양)의 선택에 깊은 관심을 기울여야 한다[5].

따라서 미국의 대사비만학회(The American Society of Metabolic and Bariatric surgery, ASMBS), 미국 임상내분비학회(American Association of Clinical Endocrinologists, AACE), 및 비만학회(The Obesity Society, TOS) 등 비만관련학회에서는 비만수술을 앞둔 고도비만환자의 경우 수술 전 후 영양상태평가, 음식섭취방법, 및 식습관 등 총체적인 영양문제와 관련하여 전문영양사와의 지속적인 영양상담과 교육을 권장하고 있다[5,9]. 또한 비만수술은 음식물 섭취를 제한하거나 영양소의 흡수를 억제하는 방법을 이용하여 체중감량효과를 높이는 것으로 영양상담과 교육을 담당하는 영양사는 적용되는 수술방법과 선택된 수술법에 따른 체중감량의 기전, 및 발생 가능한 합병증에 대해서 잘 알고 업무를 수행하는 것이 매우 중요하다[8-11]. 따라서 본 저자는 성공적인 체중감량을 위해 비만수술법과 치료과정에 따른 영양상태평가 및 영양관리방법에 대한 참고문헌을 검토하고자 한다.

본론

1. 수술 전 영양상태평가 및 영양관리(preoperative nutritional assessment and management)

1) 수술 전 영양상태평가

역설적으로 보이겠지만 비만한 사람들은 과다한 열량을 섭취한 것에 비하여 여러 영양소의 영양결핍현상이 나타난다. 과체중과 비만자의 영양소 결핍현상의 원인이 완벽하게 이해되지 않지만 주요 원인으로 질이 낮은 식품의 섭취 즉, 열량밀도는 높으나, 영양소의 밀도가 낮은 음식 섭취와 관련된다고 한다[12]. 이와 같은 결핍현상은 고도비만자가 비만수술을 하는 경우 수술방법과 관련하여 특정영양소의 영양 결핍 위험을 증가시키는데 중요한 역할을 할 수 있다고 한다[13]. 따라서 비만수술환자를 위한 AACE/TOS/ASMBS guidelines에서는 비만수술이전부터 비만관련 합병증을 비롯한 철분, 비타민B12, 엽산, 및 비타민 D 등 특정영양소에 대한 영양검색(nutrition screening) 및 전문영양사에 의한 임상영양상태평가를 권장한다[5]. 또한 비만수술에 따른 모니터링일정은 다음과 같으며(Table 1), 결과에 따라 수술 전 영양제 보충이 되어야 한다고 한다[5].

Monitoring schedule in patients undergoing bariatric surgerya

MicronutrientDuration

Presurgery3 Mo Postsurgery6-9 Mo PostsurgeryYearly
Thiamin (vitamin B1)
Cobalamin (vitamin B12)
Methylmalonic acid (MMA)
Vitamin D (25-hydroxyvitamin D)
Calcium and intact PTH
Folic acid
Iron
Vitamin A∨ (BPD/DS and RYGB)
Vitamin K∨ (BPD/DS)
Zinc∨ (BPD/DS and RYGB)b
Copper∨ (BPD/DS and RYGB)b

Mo = month; PTH = parathyroid hormone; BPD = biliopancreatic diversion; DS = duodenal switch; RYGB = Roux-en-Y gastric bypass.

aData based on Mechanick et al. [5].

bWith clinical findings.


2) 수술 전 체중감량

비만수술 전 체중감량은 환자상태를 최적화 시키는 중요한 사항으로, 약 10%의 체중감량은 내장지방과 복부지방의 감소뿐 아니라 비만과 관련된 심혈관계질환, 혈전색전성(thromboembolic) 위험요인, 만성적인 전염증성 상태(pro-inflammatory status) 및 호흡기전의 개선효과를 얻을 수 있다고 한다[14]. 또한 수술 전 단기간의 걸친 체중감량은 간의 크기를 줄여 수술과정을 용이하게 하며 수술시간의 단축, 수술 후 합병증을 낮출 수 있다고 한다[15]. 비만수술관련 모든 센터에서 이용되는 표준화된 수술 전 식사요법은 정해져 있지 않지만, 열량제한과 엄격한 탄수화물 제한식은 수술 후 합병증의 위험을 효과적으로 감소시킬 수 있다고 한다[16]. Adrianzén Vargas 등[17]의 연구에서 초저열량식(very low-calorie diet, VLCD)은 위풍선(intragastric balloon)보다는 비용면에 있어서 저렴하고 부작용이 적으며, 저열량식(low-calorie diet, LCD)에 비해 짧은 시간 내 목표 체중감량효과를 얻을 수 있다고 한다. 또한 1일 30 g 이하의 탄수화물을 포함한 케톤성(ketogenic) 초저열량식은 안전하나, 모든 환자에게 적합하지 않을 수 있다고 한다[18]. 따라서 수술 전 체중감량에 대해 아직 논쟁점은 남아있지만 AACE/TOS/ASMBS guidelines에서는 비만수술을 앞둔 모든 환자에게 공격적인 체중감량을 권장하지 않으며, 고위험환자의 경우 수술 팀의 신중한 판단에 의해 적용되어야 한다고 제시하고 있다[5].

2. 수술 후 영양상태평가 및 영양관리(postoperative nutritional assessment and management)

수술 후 초기부터 전문영양사에 의한 단계적 식사계획과 식사진행과정에 대한 관리가 요구되며, 수술방법에 따라 향 후 적응하고 실천해야 할 새로운 식사패턴과 식사원칙에 대한 영양교육이 반드시 실시되어야 한다.

1) 수술방법에 따른 영양문제

비만수술은 크게 음식물의 섭취하는 제한술식(restrictive procedure)과 영양분의 흡수억제술(malabsorptive procedure), 그리고 제한술과 흡수억제술의 혼합술식 등으로 나누며, 수술방법에 따라 예상되는 영양문제에 차이가 있다.

복강경 조절형 위밴드술(laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB) 은 식욕을 억제하고 쉽게 포만감을 느끼게 하는 제한술로 비타민과 무기질의 결핍이 다른 수술방법에 비하여 낮다[19]. 복강경 루와이 위우회술(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, RYGB)은 대표적인 혼합술식으로 음식물의 섭취와 영양소 흡수제한으로 체중감량 효과를 얻게 된다. 그러나 소화관의 경로변화에 의해 덤핑증후군(dumping syndrome)의 발생과 철, 비타민B12, 엽산, 칼슘 등의 대사이상으로 수술 후 평생 영양소보충이 필요하다[20]. 복강경 위소매 절제술(laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG)은 제한술로 분류되지만 호르몬의 변화로 인한 당뇨병과 같은 대사질환의 개선 효과도 기대하고 있다. 그러나 위 기저부(gastric fundus)를 포함한 위의 70-80%를 절제한 경우 위산과 내인성 인자(intrinsic factor)의 감소로 미량영양소의 흡수가 감소될 수 있다[21]. 체중감량과 동반질환의 치유에 가장 좋은 결과를 보이는 방법이 담췌십이지장 전환술(biliopancreatic diversion with/without duodenal switch, BPD/DS)으로 장기적으로 볼 때 수술 후 합병증과 사망률이 가장 높으며, 단백질과 비타민, 각종 무기질의 치명적인 흡수장애가 생기며, 신장결석과 대사성 골질환의 가능성이 높다고 한다[22]. 따라서 BPD와 DS 방법은 다른 수술에 비하여 집중적인 영양모니터링이 필요하고 예상되는 결핍위험 예방을 위한 영양보충이 적시에 이루어져야 한다.

2) 비만수술 후 다량영양소 요구량

무기질과 비타민과 같은 미량영양소의 보충과 함께 최소한의 탄수화물, 단백질, 지방의 공급이 이루어져야 한다. 초기 수술 후 식사에서 권장하는 열량은 정해져 있지 않으나, 일반적으로 수술 후 목표 열량은 1일 1,000-1,400 kcal 정도 이며, 더욱 중요한 것은 충분한 수분공급, 단백질 공급과 균형 잡힌 식사를 섭취하는 것이다.

(1) 단백질(protein): 비만수술 방법에 따라 단백질 영양불량이 나타날 수 있는데 LAGB의 경우 다른 수술방법에 비해서 덜 나타나는 것 같으며, 특히 BPD/DS를 한 경우 단백질의 흡수불량으로 인한 영양불량위험이 증가되는 것으로 보고되고 있다[19]. 전형적으로 단백질 영양불량은 환자가 단백질을 불충하게 섭취하거나 단백질이 풍부한 식품에 대한 불내성(intolerance)에 의해 발생된다고 하며[21], 단백질 식품에 대한 섭취 개선은 수술 후 1년정도 걸린다고 한다[16]. ASMBS에서는 체단백을 보존하기 위해 1일 60-80 g 또는 이상체중(ideal body weight)당 1.5 g까지의 단백질 섭취를 권장하며, 단백질의 영양불량을 예방하기 위해 징후와 증상에 대한 모니터링을 하도록 권장하고 있다[19].

(2) 탄수화물(carbohydrate): 수술 후 정확한 권장량은 없으나, 중심신경계의 충분한 포도당을 제공하기 위해서 1일 130 g의 탄수화물을 제시하고 있다. 수술 후 환자들에게는 전곡류, 콩류, 저지방 유제품, 및 과일 등 영양밀도가 높은 복합탄수화물을 권장하고 있으며, 그에 비해 첨가당(정제당)이 높은 식품은 체중증가, 덤핑증후군, 및 고혈당증의 원인이 될 수 있으므로 제한하도록 한다[23]. 특히 RYGB환자는 정제 당함량이 높은 식품의 섭취로 인하여 덤핑증후군을 경험할 수 있으며, 덤핑증후군을 예방하기 위한 일반적인 식사원칙은 다음과 같다: (1) 단순당(예, 설탕)을 피하고 복합당질과 섬유소를 섭취한다; (2) 고형식을 섭취하기 전 30분 안에 액상형태의 음식을 섭취하지 않는다; (3) 소량씩 자주 섭취한다[5].

(3) 지방(fat): 수술 후에는 저지방 저열량의 식사를 권장하고 있다. 그러나 필수지방산의 섭취는 심혈관질환의 위험 감소와 필수지방산의 공급을 위해서 권장되고 있다[24]. 특히 BPD/DS 수술을 받은 후 지방의 흡수불량이 총 열량의 72%까지 될 수 있다고 하며, 이와 같은 지방 흡수불량이 모든 방법에서 발생하는 것은 아니라고 한다. 따라서 BPD/DS와 같은 수술방법에 의한 체중감량의 효과는 거의 지방과 단백질 흡수 불량에 의한 것이다. 장에서의 지방 흡수불량은 지용성 비타민과 무기질(특히, 아연)의 결핍위험을 증가시킨다는 점도 고려해야 한다[19].

(4) 수분(fluid): 적절한 수분섭취는 비만수술 후 매우 중요하다. 수술 후 환자는 1일 평균 1.5 L를 마실 것을 권장하고 있다. 수술 첫날에는 물을 매우 소량 적시는 수준으로 시작하여 점진적으로 증량하며, 식후 30분 후 천천히 마시도록 한다. 식후 30분 후에 마시는 것은 식사 후 발생될 수 있는 위장관 증상과 충분한 수분섭취를 위한 공간을 확보하기 위한 것이다[5,19].

3) 수술 후 단계별 식사요법

비만수술 후 식사요법은 몇 주에서 몇 달까지 단계별로 진행되며, 체중조절을 도모하는 동안 발생될 수 있는 메스꺼움, 구토, 역류, 및 설사 등의 합병증을 최소화하기 위해서 천천히 진행하도록 한다[23]. 일반적으로 수술 후 제공되는 식사는 다음과 같은 단계로 진행된다[19].

(1) 1단계: 수술방법의 종류에 상관없이 24시간 안에 맑은 유동식(clear liquid diet)을 시작 할 수 있으나, 전문의와 전문영양사와의 협의가 필요하다. 맑은 유동식은 거의 열량이 없는 식사이며, 카페인과 탄산함유식품은 소화관의 불쾌감의 원인이 되므로 제한한다.

(2) 2단계: 이 단계에서는 고단백 전유동식(full liquid diet)을 제공하게 되는데 상처회복을 위한 에너지와 단백질(60-80 g/일)이 공급되어야 한다. 단백질필요량은 약 240 mL의 단백질 유동식을 하루에 3-5회 정도 섭취하면 충족할 수 있다. 단백질 유동식에는 1회 섭취 시 약 15 g 정도 단백질과 탄수화물 20-25 g을 포함하여 100-200 kcal 정도 에너지를 공급하게 된다. 환자에 따라 다르나 이 단계는 최소 10일 이상 지속한다.

(3) 3단계: 이 단계부터는 반고형식(semisolid diet)이 제공되며, 환자는 수술 후 처음 질감이 있는 식사를 접하게 된다. 따라서 이 시기에는 식품에 대한 불내성을 최소화 할 수 있도록 향 후 실천해야 하는 새로운 식행동에 대해서 교육하는 것이 중요하다. 이 단계는 최소 7-14일간 지속되며, 두부, 갈아서 만든 생선이나 닭고기, 치즈, 및 요쿠르트와 같이 부드럽고 수분이 많은 단백질 식품과 과일이나 채소퓨레(puree)을 섭취하게 된다.

(4) 4단계: 최소 2주간 반고형식을 잘 적응하면 부드러운 고형식(soft solid diet) 즉, 갈거나 다진 육류, 통조림 과일, 부드러운 생과일, 부드러운 채소, 계란과 곡류 등을 섭취할 수 있다. 이 단계에서 목표로 하는 단백질 섭취량과 부드러운 고형식에 잘 적응할 때까지 다음 단계로의 진행을 권장하지 않는다.

(5) 5단계: 수술 후 식사 진행의 마지막 단계로 우선 단백질공급을 중심으로 채소, 과일, 전곡류 등이 포함된 균형 잡힌 상식(regular diet)이 제공된다. 이시기에는 다양한 식품과 새로운 질감의 음식을 천천히 시도를 해야 한다.

비만수술 후 식사요법이 기관별로 차이가 있다 하더라도 수술 후 일정기간 수분과 단백질 공급은 매우 중요하며, 비만 수술 후 식사 진행단계는 의료기관에 따라 다양하게 나눌 수 있다(Table 2) [25]. 대부분의 국내 의료기관 경우 수술 직후 수분을 매우 소량적시는 수준의 초기 단계를 제외한 유동식, 연식, 상식 등의 3단계의 식사진행으로 진행되고 있으며, 비만수술 후 단계별로 활용 할 수 있는 식품은 다음과 같다. 수술 후 처음 시작하는 유동식의 경우 쌀미음과 조미음, 탈지우유, 저지방우유, 무가당주스, 및 무카페인 음료와 단백질보충제를 공급하며, 다음단계인 연식의 경우 흰죽과 저지방의 담백한 영양죽, 연두부찜, 부드러운 생선살, 계란찜, 다진 살코기, 익힌채소, 무가당주스, 저지방우유 및 저열량의 차(tea), 그리고 단백질보충제 등이 제공된다. 마지막 단계인 상식의 경우 수분이 촉촉한 흰쌀밥을 주식으로 연식에서 제공되었던 식품 이외에 부드러운 생과일, 질긴지 않은 채소, 및 살코기와 단백질 보충제 등을 섭취할 수 있으며, 이 단계에서도 카페인함유 음료와 탄산음료, 술, 및 단당류를 포함한 아이스크림, 꿀, 설탕 등은 제한하도록 한다.

Diet progression after bariatric surgerya

Type of dietDurationMeal pattern
Clear liquid diet1-2 dSip 30-60 mL throughout the day
Consist mostly of water
Broth, 100% fruit juice, sugar-free gelatin
Full liquid diet1 dSip 60 mL throughout the day
Consist of Liquid and semiliquid at room temperature
100% fruit juice, low-fat milk, strained cream soup, smooth cooked cereal, and low-fat, sugar-free, or no sugar added pudding and custard
Pureed diet3-4 wk6 small meals per day (60-90 mL/meal)
Consist of smooth paste or thick liquid with no distinct pieces
Strained, pureed, and liquid foods that are low in fat and sugar
The amount per meal is based on volume (ie, fluid ounces)
Mechanical soft diet4 wk5 small meals per day (80-120 mL/meal)
Consist of very small, tender, moist, easily chewed pieces
Meat must be ground or flaked. Other foods must be chopped or mashed
Foods and liquids should be low in fat and sugar
Soft diet4 wk4 small meals per day (120-180 mL/meal)
Consist of small, tender, easily chewed pieces
Foods must be chopped or diced
Foods and liquids should be low in fat and sugar
Regular dietUsually initiated at 3-mo follow-up3 meals per day (240-360 mL/meal)
Consist of food of regular consistency and firmer texture as tolerated
Foods of any consistency may be tried carefully
Continue to choose foods and liquids low in fat and sugar

aData based on McMahon et al. [25].


3. 장기적 체중감량을 위한 영양관리(nutritional management for long-term weight loss)

일반적으로 비만수술의 성공은 2년 후 과잉체중(excess weight)의 50%이상 감량되는 것이다. 그러나 장기간에 걸친 Magro 등[26]의 연구에서 비만 수술 2년 안에 50% 이상이 다시 체중이 증가되었으며, 초고도 비만그룹에서 더 높았다고 한다. Freire 등[27]의 연구에서는 비만 수술 후 5년 안에 적절하게 체중을 유지하지 못했는데 그 주요 요인으로 낮은 질의 식사, 신체활동의 부족, 및 지속적인 영양관리의 결여 등을 제시하고 있다. 수술 후 목표 이하의 체중감소의 주요원인은 과다한 에너지 섭취이며[28], 수술 후 식행동이 수술과정과 전반적인 장기적인 체중 감량에 있어서 차이를 보이는 주요한 요소라고 한다[29]. 따라서 장기간에 걸친 성공적인 체중감량을 위해 환자의 식사패턴에 대한 평가와 개별화된 영양관리는 매우 중요하다.

1) 수술 후 체중증가와 관련된 주요 식사패턴

체중증가와 관련된 식사패턴으로 다음과 같이 3가지로 나누어 생각해 볼 수 있다. 첫 번째 식사패턴은 가당음료수(sweetened drinks)와 같이 고열량 음료수를 선호하는 패턴으로 이와 같은 음식은 수술한 위에 압력을 최소한 가하여 포만감에 거의 영향을 미치지 않으므로 고형식 섭취 시 나타날 수 있는 위장관 증후군을 피할 수 있다. 궁극적으로 고열량의 액상식품은 에너지 섭취량을 증가시켜 체중증가를 초래한다. 실제 Brolin 등[29]은 50%이하 체중이 감소된 환자의 과반수 이상이 고열량의 음료를 섭취하는 것으로 보고하였으며, 이와 같은 식사패턴이 부적절한 체중감량의 주요원인으로 설명하고 있다. 이러한 현상은 LAGB를 하는 경우에 더욱 높게 나타나며, 그 이유는 LAGB 이후 고열량 음료가 변화된 위장관 구조에 쉽게 적응할 수 있기 때문이라고 한다. 따라서 수술 전부터 환자의 음료섭취습관을 평가하는 것이 매우 중요하다.

체중증가와 관련된 두 번째 패턴으로 수술 후 고형음식물을 잘 씹지 않아 음식물섭취에 의한 통증, 구토, 메스꺼움 등의 경험으로 고형식으로 전환하는 것을 두려워하여 퓨레식의 섭취를 그대로 유지하는 것이다. 그러나 퓨레식은 적절한 포만감을 제공하지 못하므로 체중감량에 있어서 도움이 되지 않는다. 장기간에 걸친 체중감량과 유지를 위해 과일, 채소, 살코기, 가금류, 해조류, 전곡류, 및 저지방의 유제품 등 점진적인 고형식을 권장한다[30]. 따라서 수술 후 성공적인 체중조절을 위한 영양교육과 상담에서 고열량 음료수를 선호하는 습관에 대한 교정과 동시에 고형식을 충분히 씹는 습관을 갖도록 교육하는 것이 반드시 포함되어야 한다[31].

세 번째 체중증가의 주요 원인으로 과다한 간식을 섭취하는 패턴(Glazing)을 들 수 있으며, 이와 같은 식습관은 비만수술 전 후 환자들에게 가장 문제되었던 습관으로, 매우 소량의 음식을 지속적이면서도 장시간 섭취하는 패턴이다. 한 연구에서 비만수술 후 지속적인 간식을 섭취하는 습관의 유병률이 31% 이상으로 보고되었다[32]. 특히 작업환경 주위에 간식을 섭취할 수 기회가 많은 것은 가장 주요한 위험 요인으로 제시하고 있다. 간식은 배고픔(hunger)과 관련된 사항으로 RYGB와 SG (sleeve gastrectomy)의 경우 ghrelin의 감소로 식욕이 감소되는 것을 볼 수 있지만 LAGB술의 경우 그렇지 않으므로 더욱 주의 관찰이 필요하다[33]. 따라서 비만 수술 후 잘 계획된 균형식과 식사와 간식의 적절한 배분은 포만감을 느끼는데 도움이 되므로 수술 후 식사계획 시 반드시 고려되어야 한다[34].

그 외에도 김 등[35]에 의한 비만수술 후 영양교육 기준에 관한 연구에서 수술방법에 따라 체중감량에 영향을 미치는 식사패턴에 차이를 보이므로 그에 따른 차별화된 영양교육이 이루어져야 한다고 한다.

2) 기타 식행동 관리법

비만수술 후 성공적인 체중감량과 유지를 위해 새로운 바람직한 식행동에 대한 방법을 인지하고 실천하는 것이 중요하다. 식사는 편안한 환경에서 천천히 하며, 주위를 산만하게 하는 환경 즉, 텔레비전 시청, 독서, 작업을 하면서 식사를 하는 것은 피하도록 한다. 다른 작업을 하면서 식사를 섭취하는 경우 포만감을 느끼고 식사를 중단해야 하는 시기를 인지하지 못하고 과식할 수 있게 되기 때문에 주의해야 한다. 또한 식기는 일정한 크기의 식기를 사용하는 것이 섭취한 음식의 종류와 섭취량을 확인하는데 도움이 되며, 가능하면 작은 크기의 식기를 사용하는 것이 식사량 조절에 도움이 될 수 있다[9,30]. 그 밖에도 한 연구에서 비만 수술이 계획되어 있는 사람들의 50%가 주 2회 패스트푸드(fast food)를 섭취하고 주 4회 외식을 한다고 한다. 잦은 외식은 체중감량에 도움이 되지 않으므로 주의해야 하며, 외식을 하는 경우 주가 되는 식사의 양을 조절하고 저지방과 당의 함량이 적은 식사를 선택하며, 밥, 빵류 및 고열량음료 등은 기본 제공량 이 외에 추가로 섭취하는 습관은 버리도록 권장하고 있다[36].

이상과 같이 관련된 문헌들은 검토해 볼 때 고도비만환자의 성공적인 체중감량과 장기간의 걸친 감량된 체중을 유지하기 위해서는 체계적인 영양관리가 지속적으로 수행되어야 한다.

결론

고도비만환자는 행동요법 및 약물요법에 의해서 효과적으로 목표 체중과 바람직한 건강결과에 도달하지 못한 경우 수술요법이 권장된다. 비만수술은 짧은 기간 안에 목표 체중감량 및 동반질환의 개선 등 장점이 있지만 시행되는 수술 방법의 특성으로 인한 영양결핍을 비롯한 다양한 영양문제가 발생될 수 있으므로 이에 대한 영양관리가 철저하게 이루어져야 한다. 또한 수술 후 일정기간 이후 다시 체중이 증가되는 경향도 있으므로 성공적인 체중감량과 유지를 위해 비만관리를 수행하는 영양관리자는 전문적인 지식을 갖고 고도비만 치료 전 과정에 걸쳐 주기적인 영양상태 평가와 영양상담을 실시해야 한다.

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December 2018, 7 (2)
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