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2018 Korean Society for Metabolic and Bariatric Surgery Guidelines
J Metab Bariatr Surg 2018;7(1):1-21
Published online June 30, 2018
© 2018 The Korean Society for Metabolic and Bariatric Surgery.


Korean Society for Metabolic and Bariatric Surgery,
Guideline Committee for Metabolic and Bariatric Surgery, Korean Society for Metabolic and Bariatric Surgery
Correspondence to: 대한비만대사외과학회 비만대사수술 가이드라인 위원회, 경기 성남시 분당구 구미로173번길 82 우: 13620 Tel: +82-31-787-7099, Fax: +82-31-787-4055, E-mail: youngsukmd@gmail.com
Received May 22, 2018; Revised June 20, 2018; Accepted June 20, 2018.
This is an open access journal distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract

Although obesity is increasing steadily and the public awareness of metabolic and bariatric surgery is improving in Korea, there are currently no Korean guideline for surgical treatment of obesity. The Korean Society for Metabolic and Bariatric Surgery organized a Guideline Committee for Metabolic and Bariatric Surgery. Experts from related fields developed guidelines de novo to meet Korean circumstances and requirements, including 59 recommendation statements for preoperative work-up and surgery. The committee analyzed all available studies and previous guidelines regarding metabolic and bariatric surgery, including studies on Asian patients. All statements provide their evidence levels and recommendation grades. A review of the guidelines was also conducted during the finalization phase.

Keywords : Metabolic surgery, Bariatric surgery, Korea, Practice guidelines
서론

국내 비만 환자는 꾸준히 증가하고 있으며, 비만대사수술에 대한 수요도 지속적으로 증가하고 있다. 또한 수술적 치료의 효용성 및 안전성에 대한 국내외의 많은 근거들을 토대로 비만대사수술은 국민건강보험 적용을 목전에 두고 있다. 하지만 국내 비만 환자들에게 적합한 수술적 치료의 진료지침은 아직 없는 실정이다. 이에 대한비만대사외과학회에서는 안전한 비만대사수술의 시행과 체계적인 환자 진료를 목적으로 2018 대한비만대사외과학회 비만대사수술 진료지침을 제작하였다. 모든 진료지침은 근거 수준(level of evidence)과 권고 등급(recommendation level)을 지니며(Table 1), 총 59개의 진료지침으로 구성되었다(Table 2). 단, 지침의 내용이 현상에 대한 서술이나 정의일 경우, 권고 등급은 생략되었다. 대한비만대사외과학회 진료지침위원회는 2015년부터 2017년까지 본 진료지침을 집필하였으며, 집필 후에는 검토위원회의 검토 과정을 거쳐 내용을 수정하였음을 밝힌다.

Level of evidence and recommendation level

근거 수준   정의
A1개 이상의 무작위배정 임상연구 혹은 메타분석 혹은 체계적 문헌고찰이 있는 경우
B1개 이상의 잘 수행된 환자 대조군 연구 혹은 코호트 연구와 같은 비무작위배정 임상연구가 있는 경우
C관찰 연구, 증례 보고만 있는 경우
D권고 도출의 근거가 임상 경험과 전문성을 기반으로 한 전문가 의견인 경우
G권고 도출의 근거가 양질의 임상진료지침인 경우

권고 등급   정의

Class I근거수준과 편익이 명백하고, 진료현장에서 활용도가 높은 경우
Class IIa근거수준과 편익이 신뢰할만 하고, 진료현장에서 활용도가 높거나 보통인 경우
Class IIb근거수준과 편익을 신뢰할 수 없으나, 진료현장에서 활용도가 높거나 보통인 경우
Class III근거수준을 신뢰할 수 없고, 위해한 결과를 초래할 수 있으며, 진료현장에서 활용도가 낮은 경우

Summary of statements

주제   지침근거 수준권고 등급
비만과 대사질환의 병태생리우리나라에서는 19세 이상 성인의 비만을 체질량지수 25 kg/m2 이상으로 정의한다.G
모든 성인 환자는 과체중 및 비만 검사를 받는 것을 추천한다.BIIa
체질량지수 25 kg/m2 또는 허리 둘레 ≥85 cm (여성) 또는 ≥90 cm (남성)인 사람은 전반적인 비만의 위험 상태를 평가하기 위한 추가 평가가 필요하다.BIIa
비만은 제2형 당뇨병, 고혈압, 이상지혈증, 관상동맥질환 등 대사 이상에 의한 질환의 발병 위험을 높인다.AI
비만은 유방암, 대장암, 간암, 담도암, 위암, 췌장암, 신장암, 자궁내막암, 전립샘암 등의 위험 증가와 관계가 있다.BIIa
비만환자의 비수술적 치료적절한 체중 감량을 위해서는 총 열량 섭취를 줄여야 하며, 제한 정도는 개인의 의학적 상태를 고려하여 결정해야 한다.AI
다양한 식사 조절 방법(저당질식, 저지방식, 고단백 저당질식)이 소개되고 있지만 적절한 체중 감량을 위해서는 총 열량 섭취제한이 가장 중요하다.BIIa
운동 치료는 유산소 운동 및 근력, 유연성 운동 등의 복합적인 방법을 권장한다.BIIa
비만 치료를 위해서 약물 치료가 우선시 되어서는 안되며 식사 및 운동 요법에 실패하였을 때 또는 보조적인 치료 방법으로 고려되어야 한다.AI
체질량지수 25 kg/m2 이상인 경우, 혹은 23 kg/m2 이상이면서 심혈관계 합병증이나 수면 무호흡증이 동반된 경우 약물치료를 고려할 수 있다.CIIb
비만수술 적응증 및 목표 설정병적비만환자에서 수술 치료는 체중 감량 및 감량된 체중 유지에 유일한 치료법이다.AI
병적비만환자에서 수술치료는 제2형 당뇨병을 포함한 비만 동반질환의 개선에 효과적이다.AI
서양의 비만수술 적응증은 체질량지수 40 kg/m2이상이거나, 체질량지수 35 kg/m2 이상이면서 비만 동반질환을 가지고 있는 경우이다.AI
아시아에서는 체질량지수 35 kg/m2 이상이거나, 체질량지수 30 kg/m2 이상이면서 비만 동반질환을 가지고 있는 경우를 비만수술 적응증으로 권고하고 있다.BIIa
비만수술은 유효한 체중 감소 및 유지, 동반 질환의 개선을 목표로 하며, 이를 통하여 삶의 질 및 장기 생존율 향상을 추구한다.BI
수술 전후 다학제적 진료를 시행함으로써 치료 효과 및 안정성을 높일 수 있다.BIIa
비만수술은 비만대사수술 인증 기관에서 인증의가 시행할 것을 권고한다.AI
대사수술의 적응증체질량지수 30-35 kg/m2이면서 내과적 치료로 혈당이 적절히 조절되지 않을 경우 대사수술을 시행할 수 있다. 아시아에서는 체질량지수 기준을 2.5 kg/m2씩 낮추어 적용할 수 있다.BIIa
비만수술의 종류위소매절제술, 루와이위우회술, 조절형위밴드술 및 담췌우회술/십이지장전환술은 효과와 안전성이 입증된 표준 술식이다.AI
기타 수술로는 축소위우회술, 절제루와이위우회술, 위소매절제술-십이지장회장우회술, 위주름형성술 등이 있다.GIIb
수술 전 준비모든 환자는 수술 전 미세영양소를 포함한 영양 상태에 대한 적절한 평가가 이루어져야 한다.AI
모든 환자는 수술 전 교정 가능한 비만의 원인이 있는지에 대한 충분한 검토가 이루어져야 한다.AI
수술 전 검사에는 수술의 안전성을 평가하기 위한 진단학적인 검사와 함께 과거 병력에 대한 조사, 정신사회적인 병력 청취, 신체 검사를 반드시 시행하여야 한다.AI
수술 전 체중 감량은 간의 용량을 줄여 수술 시야 확보에 도움이 된다.BIIa
금연은 수술 전 최소 6주전에 시행한다.AI
환자의 사전 동의서(Informed consent) 작성을 통하여 수술의 효과와 위험성, 이득, 수술의 대안적 치료법, 수술의 방법, 수술 후 관리 등에 관해서 충분히 설명되어야 한다.DIIa
조절형위밴드술소망부 접근법(pars flaccida approach)은 밴드 미끄러짐을 예방하기 위하여 추천된다.BIIa
조절형위밴드는 수술 후 지속적인 관리가 중요하며, 환자의 증상, 체중 감소 및 포만감 등에 따른 적절한 밴드 조절이 필요하다.GI
조절형위밴드술은 밴드 미끄러짐 또는 미란 등 밴드 관련 합병증이 발생할 수 있으므로, 수술 전 환자에게 합병증에 관련한 적절한 정보를 제공하고 교육을 시행하여야 한다.BIIa
위소매절제술위소매절제술 후 체중 감소 및 동반 질환 호전은 루와이위우회술만큼 좋은 결과를 보이며, 루와이위우회술보다 술기가 간단할 뿐 아니라 잔위의 내시경 검사가 가능하여 아시아에서 가장 많이 시행되는 수술법이다.A
체질량지수 50 kg/m2 이상의 병적비만환자에서 위소매절제술을 1차 수술로 선택할 수 있다.AI
바렛 식도(Barrett’s esophagus)가 있는 경우에는 위소매절제술의 금기이다.GIIa
32-36 Fr. 크기의 부지(boogie) 사용을 추천한다.GIIa
유문부로부터 2-6 cm 근위부에서 절제를 시작한다.GIIa
최대한 위저부를 남기지 않는다.BI
위소매 절제선의 보강 봉합은 절제선 출혈의 빈도를 줄일 수 있다.CIIb
수술 중 확인된 식도 열공 탈장은 수술적 교정을 권한다.BIIa
루와이위우회술루와이위우회술은 수술 후 혈당 조절 효과가 단순 식이제한 술식보다 우월한 것으로 알려져 있어 제2형 당뇨병을 동반한 병적비만환자에게 추천한다.BIIa
수술 후 우회된 위의 내시경 검진이 어려우므로 환자에게 이에 대한 정보를 제공하고, 수술 전 내시경 검사를 통해 위암 전구 병변 유무를 확인한다.DI
루와이위우회술은 위저부를 배제하는 30 mL 이하 용적의 작은 근위부 위주머니와 75-150 cm 길이의 루각, 50-100 cm의 담췌각으로 이루어진다.BIIa
내탈장의 발생 위험을 최소화하기 위하여 피터센 결손 부위를 포함한 모든 장간막 결손부위는 비흡수성 봉합사로 봉합하도록 한다.AI
수술 후 합병증으로 덤핑증후군이나 변연부 궤양 등의 발생 위험이 있어 환자의 식이습관 및 생활습관 (금연 등) 교정에 대한 교육이 필요하다.CIIa
담췌전환술/십이지장치환술담췌전환술/십이지장치환술은 수술 후 영양소 결핍의 위험성이 상당히 높으므로 수술 결정 시 충분한 영양학적 고려가 필요하다.BIIa
담췌전환술/십이지장치환술 시, 공통장관(common channel)의 길이는 약 100 cm, 소화각(alimentary limb)의 길이는 200-360 cm으로 한다.BIIa
교정수술1차 수술 후 적절한 체중 감량에 실패하거나 체중 재증가가 있을 경우, 그리고 수술 관련 합병증이 발생하였을 경우에는 교정수술을 고려할 수 있다.BIIa
교정수술을 시행하기에 앞서 1차 수술기록을 면밀히 검토하도록 하고, 영상검사 및 내시경 검사를 통하여 수술 부위의 해부학적 구조를 파악하여야 한다.BI
교정수술의 선택은 1차 수술의 종류, 수술 부위의 해부학적 구조, 환자의 체중 및 동반질환의 상태, 그리고 술자의 경험 정도를 고려하여 결정한다.BIIa
병적비만환자의 영양관리 및 수술 후 영양지원, 수술 후 운동 치료수술 전후 전문가에 의한 정기적 식이 및 영양 상담이 필요하다.GI
비만수술 후에는 무기질과 비타민과 같은 미세영양소의 보충과 함께 최소한의 탄수화물, 단백질, 지방의 공급이 이루어져야 하며, 수술 후 목표 열량은 1일 1,000-1,400 kcal이다.BI
1일 60-80 g 또는 이상체중(ideal body weight, kg) 당 1.5 g까지의 단백질 섭취를 권장한다.BIIa
비만수술 이전부터 미세영양소에 대한 영양 검사가 필요하며 수술 후에도 일정에 맞추어 모니터링이 진행되어야 한다.AI
비만수술 1개월 후부터 주당 150-300분 정도의 유산소 운동 및 주당 2-3회 정도의 근력 운동을 시행한다.BI
병적비만환자에서 흔한 정신건강학적 문제 및 수술 후 관리병적비만환자의 비만수술 전 환자 개인 및 가족에 대한 정신건강학적 평가가 이루어져야 한다.BI
비만수술 전 정신건강학적 평가는 다음의 항목을 포함한다: 현재까지의 체중 변화 양상, 섭식 장애, 심리사회학적 평가(우울증, 불안장애, 인지기능장애, 강박장애, 발달 과정 및 가정 환경, 현재 또는 과거의 정신건강학과 치료력, 자살시도 등), 건강 관련 행동(알코올 및 물질 사용, 신체 활동, 흡연, 체중 감량 의지 및 기대치 등)BI
비만수술 후 지속적인 정신적 지지 및 상담 치료는 비만수술의 체중 감소 효과를 향상시킨다.BI
소아청소년비만의 수술적 접근소아청소년비만 기준은 연령과 성별에 따른 체질량 지수 성장 곡선의 백분위수에 따르며, 95 백분위수 이상인 경우를 비만(obesity), 99 백분위수 이상인 경우 중증 비만(severe obesity)으로 정의한다.G
체질량지수 35 kg/m2 이상이면서 주요 동반질환(제2형 당뇨병, 중등도 이상의 수면무호흡증, 중증 비알콜성 지방성 간질환)이 있는 경우 또는 체질량 지수 40 kg/m2 이상이면서 기타 동반질환이 있는 경우를 소아청소년 비만수술의 적응증으로 한다. 단, 성장 중인 소아청소년의 수술적 비만 치료는 권장하지 않는다.G
조절형위밴드술, 위소매절제술, 루와이위우회술은 소아청소년에게 시행되었을 때 모두 효과적인 체중 감소와 동반 질환 개선 효과를 보이며, 각각의 장단점을 내재하고 있다.B
 수술 전후 영양 관리는 소아청소년 비만수술 환자에게 반드시 필요하며, 수술 전 교육, 수술 후 비타민 및 무기질 보충, 임신 상담 및 정기적인 혈액 검사는 필수적이다.GI

본론

1장 비만과 대사질환의 병태생리

지침

  • 우리나라에서는 19세 이상 성인의 비만을 체질량지수 25 kg/m2 이상으로 정의한다(Level of evidence G).

  • 모든 성인 환자는 과체중 및 비만 검사를 받는 것을 추천한다(Level of evidence B, Class IIa).

  • 체질량지수 25 kg/m2 또는 허리둘레 ≥85 cm (여성) 또는 ≥90 cm (남성)인 사람은 전반적인 비만의 위험 상태를 평가하기 위한 추가 평가가 필요하다(Level of evidence B, Class IIa).

  • 비만은 제2형 당뇨병, 고혈압, 이상지혈증, 관상동맥질환 등 대사 이상에 의한 질환의 발병 위험을 높인다(Level of evidence A, Class I).

  • 비만은 유방암, 대장암, 간암, 담도암, 위암, 췌장암, 신장암, 자궁내막암, 전립샘암 등의 위험 증가와 관계가 있다(Level of evidence B, Class IIa).

진료 지침: 우리나라에서는 19세 이상 성인의 비만을 체질량지수 25 kg/m2 이상으로 정의하며, 신체질량지수 30 kg/m2 이상을 병적비만이라 지칭한다(Level of evidence G).

참고 자료: 비만은 지방의 과잉을 의미한다. 그러나 체지방을 직접 측정하는 데 사용되는 방법은 일상적으로 사용할 수 없기 때문에 비만은 일반적으로 체중과 신장의 관계에 의해 평가된다. 세계보건기구에서는 백인, 히스패닉 및 흑인을 대상으로 성별과 관계없이 체질량지수 25 kg/m2 이상을 과체중, 30 kg/m2 이상을 비만으로 정의하였으며, 이것을 다시 세가지 Class로 구분하였다(Class I : 30.0-34.9 kg/m2, Class II : 35.0-39.9 kg/m2, Class III : ≥40 kg/m2) [1]. 우리나라에서는 수정된 기준인 세계보건기구 아시아-태평양 비만진단기준에 따라 19세 이상 성인의 비만을 체질량지수 25 kg/m2 이상으로 정의하나, 병적비만 또는 고도비만은 일반적으로 30-35 kg/m2 이상을 말하나 정확한 정의는 아직 논의 중에 있다[2].

진료 지침: 모든 성인 환자는 과체중 및 비만 검사를 받는 것을 추천한다(Level of evidence B, Class IIa).

참고 자료: 2012년 국내 19세 이상 성인 비만율은 체질량지수 25 kg/m2 이상을 기준으로 32.8% (남자 36.1%, 여자 29.7%)로, 남성은 40대(45%)에서 가장 높고 여성은 60대(43.1%)에서 가장 높았다. 장기적인 비만율 추이는 1998년 26.0%에서 2005년 31.3%, 2007년 31.7%로 급속히 증가하였다가 최근 7년간 31-32% 수준을 유지하고 있다. 남성의 경우 1998년 25.1%에서 2007년 36.2%로 11.1% 증가한 후 35-36%를 유지하고 있으며, 여성은 1998년부터 2012년까지 25-28% 수준을 유지하고 있다[3].

진료 지침: 체질량지수 25 kg/m2 또는 허리둘레 ≥85 cm (여성) 또는 ≥90 cm (남성) 인 사람은 전반적인 비만의 위험 상태를 평가하기 위한 추가 평가가 필요하다(Level of evidence B, Class IIa).

참고 자료: 체질량지수와 사망률 사이의 관계를 연구한 국내의 대규모 연구에서는 체질량지수와 사망률 사이에는 J자 모양의 관련성이 있으며, 체질량지수의 증가에 따라 비만 관련 질환들의 이환율도 증가하였다[4]. 또한 복부비만이 있는 경우, 체질량지수와 독립적으로 대사증후군, 당뇨병, 관상동맥질환 등의 이환율과 사망률이 증가하는 경향이 있다[5,6]. 따라서 체질량지수 25 kg/m2 또는 허리둘레 ≥85 cm (여성) 또는 ≥90 cm (남성) 인 사람은 전반적인 비만의 위험 상태를 평가하기 위한 추가 평가가 필요하다.

진료 지침: 비만은 제2형 당뇨병, 고혈압, 이상지혈증, 관상동맥질환 등, 대사 이상에 의한 질환의 발병 위험을 높인다(Level of evidence A, Class I).

참고 자료: 비만의 동반질환은 대사 이상으로 인한 것과 과도한 체중 그 자체로 인한 것으로 구분된다. 비만한 사람은 비만하지 않은 사람에 비하여, 제2형 당뇨병, 고지혈증, 인슐린 저항성, 대사증후군, 담낭질환, 관상동맥 질환, 고혈압, 암 등과 같이 대사적 이상에 의한 질환(비만과의 간접적인 연계)과 골관절염, 허리통증, 수면무호흡증 등과 같이 과도한 체중에 의한 질환(비만과의 직접적인 연계)을 동반할 위험이 높아진다[7].

진료 지침: 비만은 유방암, 대장암, 간암, 담도암, 위암, 췌장암, 신장암, 자궁내막암, 전립샘암 등의 위험 증가와 관계가 있다(Level of evidence B, Class IIa).

참고 자료: 국내의 보험공단자료를 활용한 10년 코호트연구에 의하면, 조직학적으로 확진된 대장암, 간암, 담도암, 전립샘암, 신장암, 갑상샘유두암, 폐소세포암, 비호지킨병 및 흑색종이 체질량지수와 양의 상관성을 보였다[4,8]. 비만은 만성염증을 일으키고, 여러 가지 시토카인을 분비하여 암의 발생과 연관되는 인자들을 자극함으로써 암의 발생을 증가시키는 것으로 생각되나, 이에 대해서는 추가적인 연구가 필요하다.

2장 비만환자의 비수술적 치료

지침

  • 적절한 체중 감량을 위해서는 총 열량 섭취를 줄여야 하며, 제한 정도는 개인의 의학적 상태를 고려하여 결정해야 한다(Level of evidence A, Class I).

  • 다양한 식사 조절 방법(저당질식, 저지방식, 고단백 저당질식)이 소개되고 있지만 적절한 체중 감량을 위해서는 총 열량 섭취제한이 가장 중요하다(Level of evidence B, Class IIa).

  • 운동 치료는 유산소 운동 및 근력, 유연성 운동 등의 복합적인 방법을 권장한다(Level of evidence B, Class IIa).

  • 비만 치료를 위해서 약물 치료가 우선시 되어서는 안되며 식사 및 운동 요법에 실패하였을 때 또는 보조적인 치료 방법으로 고려되어야 한다(Level of evidence A, Class I).

  • 체질량지수 25 kg/m2 이상인 경우, 혹은 23 kg/m2 이상이면서 심혈관계 합병증이나 수면 무호흡증이 동반된 경우 약물치료를 고려할 수 있다(Level of evidence C, Class IIb).

진료 지침: 적절한 체중 감량을 위해서는 총 열량 섭취를 줄여야 하며, 제한 정도는 개인의 의학적 상태를 고려하여 결정해야 한다(Level of evidence A, Class I).

참고 자료: 식사요법은 개개인의 체질량 지수 및 건강 상태에 따라서 조절되어야 하며, 일반적으로 하루 500-1,000 kcal 정도의 칼로리 감량은 비교적 안전하게 시행될 수 있다[1,9]. 1일 800 kcal 이하로 섭취량을 제한하는 초 저 열량식(very low calorie diet; VLCD)은 단기간의 체중 감량은 가능하지만 장기적으로 효과적이지 않으며 다른 의학적 문제를 일으킬 수 있으므로 권장되지 않는다[10]. 그리고, 일시적인 식사 치료는 적절한 체중 감량에 실패 할 수 있으며, 성공적인 체중 감량을 위해서는 지속적인 식사 조절이 필요하다.

진료지침: 다양한 식사 조절 방법(저당질식, 저지방식, 고단백 저당질식)이 소개되고 있지만 적절한 체중 감량을 위해서는 총 열량 섭취제한이 가장 중요하다(Level of evidence B, Class IIa).

참고 자료: National heart, Lung, and Blood pressure 및 미국 심장학회에서 여러 가지 연구 결과를 바탕으로 저당질식이가 체중감소에 효과적으로 보고되어 이를 권장하였으나, 최근의 systemic review에서는 저당질식이가 아닌 섭취한 총 열량이 체중감소에 중요하다고 보고 하였다[11-13]. 또한 총 열량을 제한하지 않은 상태에서 저지방식이 또는 고단백 저당질식이는 체중감소에 효과적이지 않다[12]. 다만, 비만한 경우 이상지질혈증(dyslipidemia)의 위험이 높으므로 섭취하는 지방의 양과 종류를 제한할 필요는 있다. 그리고 일반적으로 킬로그람(체중) 당 0.8-1 g의 단백질 섭취가 권장된다[14]. 결론적으로 체중감량을 위해서는 특정한 영양소의 섭취제한보다는 총 에너지 섭취를 줄이는 것이 가장 효과적이다.

진료 지침: 운동 치료는 유산소 운동 및 근력, 유연성 운동 등의 복합적인 방법을 권장한다(Level of evidence B, Class IIa).

참고 자료: 규칙적인 운동을 통한 에너지소비량의 증가는 축적된 체지방의 감소, 혈중 지질 농도의 개선뿐만 아니라, 근골격계 기능 및 내분비대사 기능향상, 노화방지, 면역기능 향상, 스트레스 해소 등 다양한 효과를 가지고 있다. 유산소 운동을 오래 지속하면 많은 지방을 에너지로 소비하기 때문에 체중 감소에 효과적이며 근력운동은 근육량 증가로 인한 기초 대사량 증가로 이어져 비만 치료에 효과적이다[14].

진료 지침: 비만 치료를 위해서 약물 치료가 우선시 되어서는 안되며 식사 및 운동 요법에 실패하였을 때 또는 보조적인 치료 방법으로 고려되어야 한다(Level of evidence A, Class I).

참고 자료: 대한비만학회 진료 지침에 따르면 비만에서의 약물치료는 비만으로 인한 심혈관 질환 및 건강상의 문제로 체중 감량이 필요한 경우에만 적용되어야 하며 미용을 목적으로 사용되어서는 안 되고 식사 조절, 운동 등의 비 약물 치료를 한 뒤 3-6개월 후에도 기존 체중의 10% 이상 감소되지 않을 경우를 약물 치료의 적응증으로 제시하였다[14].

진료지침: 체질량 지수 25 kg/m2 이상인 경우, 혹은 23 kg/m2 이상이면서 심혈관계 합병증이나 수면 무호흡증이 동반된 경우 약물치료를 고려할 수 있다(Level of evidence C, Class IIb).

참고 자료: 비만의 약물치료 적응증은 서양인의 경우 미국 국립보건원(National Institutes of Health; NIH)에서 제시한 체질량지수 30 kg/m2 이상인 경우, 혹은 27 kg/m2 이상이면서 심혈관계 합병증(고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증)이나 수면 무호흡증이 동반된 경우이며 아시아인의 경우, 아시아-태평양 비만지침에서 제시한 체질량 지수 25 kg/m2 이상인 경우, 혹은 23 kg/m2 이상이면서 위와 같은 합병증이 동반된 경우이다[15].

3장 비만수술 적응증 및 목표 설정

지침

  • 병적비만환자에서 수술 치료는 체중 감량 및 감량된 체중 유지에 유일한 치료법이다(Level of evidence A, Class I).

  • 병적비만환자에서 수술치료는 제2형 당뇨병을 포함한 비만 동반질환의 개선에 효과적이다(Level of evidence A, Class I).

  • 서양의 비만수술 적응증은 체질량지수 40 kg/m2 이상이거나, 체질량지수 35 kg/m2 이상이면서 비만 동반질환을 가지고 있는 경우이다(Level of evidence A, Class I).

  • 아시아에서는 체질량지수 35 kg/m2 이상이거나, 체질량지수 30 kg/m2 이상이면서 비만 동반질환을 가지고 있는 경우를 비만수술 적응증으로 권고하고 있다(Level of evidence B, Class IIa).

  • 비만수술은 유효한 체중 감소 및 유지, 동반 질환의 개선을 목표로 하며, 이를 통하여 삶의 질 및 장기 생존율 향상을 추구한다(Level of evidence B, Class I).

  • 수술 전후 다학제적 진료를 시행함으로써 치료 효과 및 안정성을 높일 수 있다(Level of evidence B, Class IIa).

  • 비만수술은 비만대사수술 인증기관에서 인증의가 시행할 것을 권고한다(Level of evidence A, Class I).

진료 지침: 병적비만환자에서 수술 치료는 체중감량 및 감량된 체중 유지에 유일한 치료법이다(Level of evidence A, Class I).

참고 자료: 병적비만환자에게 비수술적인 치료(운동요법, 식이요법, 약물요법)보다 비만수술이 체중감량 정도 및 그 지속성, 동반질환에 대한 호전 정도 및 삶의 질의 향상 면에서 우월하다는 사실이 알려져 있고, 이미 1991년 NIH에서는 고도비만을 해결할 수 있는 가장 효과적인 방법은 수술뿐이라고 제안한 바 있다[16-18]. 이를 뒷받침하는 대표적인 연구는 스웨덴 비만 수술 연구회(Swedish obese Subject Study Scientific Group; SOS Group)에서 시행한 연구로써, 고도비만환자를 10년간 장기 추적 조사한 결과 비만수술 환자군이 비수술적 치료군에 비해 지속적으로 월등히 많은 체중 감량 효과가 있으면서 고혈압, 제2형 당뇨병, 고지혈증 등 비만관련 질환의 호전을 보임과 동시에 유의한 사망률 감소효과를 보였다[19,20].

진료 지침: 병적비만환자에서 수술치료는 제2형 당뇨병을 포함한 비만 동반질환의 개선에 효과적이다(Level of evidence A, Class I).

참고 자료: 병적비만환자에서 수술치료를 통해 비만관련 동반질환인 제2형 당뇨병은 86%, 고혈압은 78%, 수면무호흡 환자의 85%에서 증상이 호전되는 것으로 알려져 있다[21]. 최근 2형 당뇨를 가지고 있는 비만대사환자를 대상으로 내과적 치료만 시행한 경우와 수술적 치료를 병행한 경우 당뇨 호전유무를 비교한 전향적 무작위연구의 5년 결과가 발표되었는데(The surgical Treatment and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently; STAMPEDE trial), 이 연구에서 내과적 치료만 시행한 군과 비만수술인 위우회술, 위소매 절제술을 받은 군의 5년후 당뇨병 관해율을 비교하였을 때, 내과적 치료만 시행한 군에 비해 수술적 치료를 시행한 군에서 우월한 결과를 보였다. 이는 당뇨병 치료에 대한 비만대사수술의 가능성을 보여주고 있다[22].

진료 지침: 서양의 비만수술 적응증은 체질량지수 40 kg/m2이상이거나, 체질량지수 35 kg/m2 이상이면서 비만 동반질환을 가지고 있는 경우이다(Level of evidence A, Class I). 아시아에서는 체질량지수 35 kg/m2 이상이거나, 체질량지수 30 kg/m2 이상이면서 비만 동반질환을 가지고 있는 경우를 비만수술 적응증으로 권고하고 있다(Level of evidence B, Class IIa).

참고 자료: 현재 일반적으로 통용되는 서양의 비만수술 적응증은 1991년 NIH에서 제안한 것으로, 체질량 지수 40 kg/m2 이상, 또는 체질량지수가 35-40 kg/m2 사이이며 비만관련 동반질환(심장질환, 당뇨병, 고지혈증, 수면무호흡증 등) 중 한가지 이상을 가지고 있는 경우로 규정하고 있다. 그러나 이 기준은 서양인에는 적절할 수 있으나, 동양인의 경우 동일 체중에서 서양인에 비해 근육량이 적고 체지방률이 높으며 복부 비만이 많아, 상대적으로 낮은 체질량 지수에서도 고혈압, 재2형 당뇨병을 비롯한 대사증후군의 발병 위험이 높다. 따라서 서양인과 동일한 기준을 적용하는 것은 적절하지 않다는 의견이 있었다[23,24]. 때문에 2011년 세계비만대사수술연맹 아시아-태평양 지부(IFSO-APC consensus statement)에서는 체질량 지수가 35 kg/m2 이상이거나, 체질량 지수가 30 kg/m2 이상이면서 조절되지 않는 제2형 당뇨병을 비롯한 대사증후군이 동반된 경우를 동양인의 병적비만 수술 적응증으로 제시하였다[25]. 국내에서 진행 중인 비만대사수술의 전향적 코호트 연구에서도 IFSO-APC와 같은 적응증을 채택하고 있어, 이는 국내 환자에게도 적합한 체질량 지수 기준이라고 볼 수 있다[26]. 과거에는 18-65세로 나이에 따른 제한이 있었으나 최근에는 나이에 큰 제한을 두고 있지 않으며, 적절한 성장이 완료된 시점에서 수술하는 것이 추천되고 있다[27]. 비만수술의 금기증은 정신과질환(정신분열증, 심한 우울증 등)이 있어 수술 후 변화에 적응할 수 없거나 순응도가 떨어질 것으로 예상되는 경우 또는 내분비 질환에 의한 비만인 경우이며, 상대적 금기증은 불안정 협심증 등과 같은 중증 기저 질환으로 인하여 전신마취의 고위험군에 속하는 경우이다.

진료 지침: 비만수술은 유효한 체중 감소 및 유지, 동반 질환의 개선을 목표로 하며, 이를 통하여 삶의 질 및 장기 생존율 향상을 추구한다(Level of evidence B, Class I).

참고 자료: 수술 후 체중 감소 정도, 감소된 체중의 지속 유무, 이에 따른 비만관련 동반질환의 호전 정도, 사망률의 감소 및 삶의 질의 변화들을 통해 비만대사수술의 성공 유무를 평가하고, 비만대사 수술의 목표 설정에 사용될 수 있다. 비만수술 후 체중 감소는 현재 체중에서 이상 체중을 뺀 값인 초과체중(Excess body weight; EBW)이 50% 이상 감소하여야 성공적인 수술이라고 말할 수 있다. 수술 후 비만과 관련된 동반 질환들이 대부분 호전을 보이며 장기간의 추적관찰에서 심혈관 질환에 의한 사망률은 56%, 당뇨병 관련 사망률 92%, 암 관련 사망률은 60% 정도 감소한다고 알려져 있다[28]. 현재까지 수술 후 체중감소가 삶의 질 향상에 영향을 준다는 보고들이 있지만, 체중 감소와 관련된 어떠한 인자들이 삶의 질과 직접 연관되어 있는지에 대해서는 연구가 진행되고 있다[29,30].

진료 지침: 수술 전후 다학제적 진료를 시행함으로써 치료 효과 및 안정성을 높일 수 있다(Level of evidence B, Class IIa). 비만수술은 비만대사수술 인증 기관에서 인증의가 시행할 것을 권고한다(Level of evidence A, Class I).

참고 자료: 비만대사수술은 복강경 수술의 도입 및 발달, 향상된 교육 및 인증 시스템, 그리고 다학제적 진료의 활성화로 수술 전후의 안정성에서 많은 향상이 있었다. 일반적으로 수술사망률을 0.1-0.5%, 주요수술합병증은 15% 미만으로 알려져 있으며, 비만대사수술 인증 기관의 숙련된 외과의사가 시행할 경우 수술 후 합병증, 재수술률 및 재입원률 등이 낮아짐이 보고되었다[31-33].

4장 대사수술의 적응증

지침

  • 체질량지수 30-35 kg/m2 이면서 내과적 치료로 혈당이 적절히 조절되지 않을 경우 대사수술을 시행할 수 있다. 아시아에서는 체질량지수 기준을 2.5 kg/m2씩 낮추어 적용할 수 있다(Level of evidence B, Class IIa).

진료 지침: 체질량지수 30-35 kg/m2이면서 내과적 치료로 혈당이 적절히 조절되지 않을 경우 대사수술을 시행할 수 있다. 아시아에서는 체질량지수 기준을 2.5 kg/m2씩 낮추어 적용할 수 있다(Level of evidence B, IIa).

참고자료: 체질량지수 30-35 kg/m2이면서 내과적 치료로 혈당이 적절히 조절되지 않을 경우 대사수술을 고려해 볼 수 있고, 아시아에서는 체질량지수 기준을 2.5 kg/m2씩 낮추어 적용할 수 있다[34]. IFSO-APC consensus statement에서는 체질량 지수가 35 kg/m2 이상이거나, 체질량 지수가 30 kg/m2 이상이면서 조절되지 않는 제2형 당뇨병이나 대사증후군이 동반된 경우 대사수술을 고려해야 하며, 체질량 지수가 27.5 kg/m2 이상인 경우 대사수술을 고려해 볼 수 있다고 제시하였다[26].

5장 비만수술의 종류

지침

  • 위소매절제술, 루와이위우회술, 조절형위밴드술 및 담췌우회술/십이지장전환술은 효과와 안전성이 입증된 표준 술식이다(Level of evidence A, Class I).

  • 기타 수술로는 축소위우회술, 절제루와이위우회술, 위소매절제술-십이지장회장우회술, 위주름형성술 등이 있다(Level of evidence G, Class IIb).

진료 지침: 위소매절제술, 루와이위우회술, 조절형위밴드술 및 담췌우회술/십이지장전환술은 효과와 안전성이 입증된 표준 술식이다(Level of evidence A, Class I). 기타 수술로는 축소위우회술, 절제루와이위우회술, 위소매절제술-십이지장회장우회술, 위주름형성술 등이 있다(Level of evidence G, Class IIb).

참고 자료: 비만수술 종류는 크게 섭취제한수술(Restrictive surgery), 흡수억제수술(Malabsorptive surgery) 및 복합수술(Combined surgery)로 나눌 수 있다. 대표적인 섭취제한수술은 위소매절제술(Sleeve gastrectomy)과 조절형위밴드술(Adjustable gastric banding)로, 위용적을 감소시켜서 음식 섭취량을 줄이고 식후 조기에 포만감을 느끼게 하는 수술이다. 흡수억제수술(Malabsorptive surgery)은 담췌전환술(Biliopancreatic diversion)이 대표적인데, 음식물이 흡수되는 소장의 우회를 통하여 영양분의 흡수를 감소시키는 수술이다. 복합수술(Combined surgery)의 대표적인 수술은 루와이위우회술(Roux-en- Y gastric bypass)로 섭취 제한 및 흡수 억제의 요소를 모두 가지고 있다. 상기의 수술들은 이미 효과와 안전성이 입증된 표준 술식이며, 각 수술법마다 장단점이 있으므로, 환자의 상황에 따라 적절한 수술 방법을 선택하여 시행하는 것이 중요하다[35].

6장 수술 전 준비

지침

  • 모든 환자는 수술 전 미세영양소를 포함한 영양 상태에 대한 적절한 평가가 이루어져야 한다(Level of evidence A, Class I).

  • 모든 환자는 수술 전 교정 가능한 비만의 원인이 있는지에 대한 충분한 검토가 이루어져야 한다(Level of evidence A, Class I).

  • 수술 전 검사에는 수술의 안전성을 평가하기 위한 진단학적인 검사와 함께 과거 병력에 대한 조사, 정신사회적인 병력 청취, 신체검사를 반드시 시행하여야 한다(Level of evidence A, Class I).

  • 수술 전 체중 감량은 간의 용량을 줄여 수술 시야 확보에 도움이 된다(Level of evidence B, Class IIa).

  • 금연은 수술 전 최소 6주전에 시행한다(Level of evidence A, Class I).

  • 환자의 사전 동의서(Informed consent) 작성을 통하여 수술의 효과와 위험성, 이득, 수술의 대안적 치료법, 수술의 방법, 수술 후 관리 등에 관해서 충분히 설명되어야 한다(Level of evidence D, Class IIa).

진료 지침: 모든 환자는 수술 전 미세영양소를 포함한 영양 상태에 대한 적절한 평가가 이루어져야 한다(Level of evidence A, Class I).

참고 자료: 수술 전 영양평가는 영양사, 임상의 또는 다학제 팀을 통하여 이루어 져야 한다. 수술전 영양평가는 기존에 존재하고 있던 영양 결핍을 확인하고, 또한 교정을 위한 영양 중재를 시행하기 위해서 필요하다. Flancbaum 등[36]은 비만 수술을 받은 환자들이 혈중 알부민, 칼슘, 비타민 D. 철분, 혈색소, 비타민 B12와 티아민(Thiamine)이 결핍되어 있는 것을 보고하였다. 또한 Madan 등[37]도 루와이위우회술을 시행받은 환자에서 수술 전후에 비타민과 미세영양소가 부족한 것을 발견하였다.

진료 지침: 모든 환자는 수술 전 교정 가능한 비만의 원인이 있는지에 대한 충분한 검토가 이루어져야 한다(Level of evidence A, Class I).

참고 자료: 심각한 정신 또는 인지 장애, 이상 식욕항진증 등은 일반적으로 수술의 금기이다. 또한 다양한 유전 질환(Prader- Willi syndrome, Bardet-Biedle syndrome 등)과 내분비계 질환(갑상선기능저하증, 쿠싱증후군, 기능성 종양)도 병적비만을 일으킬 수 있으므로 이에 대한 근본적인 처치가 필요하다. 항정신과적인 약물(항우울제, 항간질제 등)도 역시 과체중과 비만을 유발할 수 있어 세심한 병력 청취가 필요하다.

진료 지침: 수술 전 검사에는 수술의 안전성을 평가하기 위한 진단학적인 검사와 함께 과거 병력에 대한 조사, 정신사회적인 병력 청취, 신체검사를 반드시 시행하여야 한다(Level of evidence A, Class I).

참고 자료: 수술 전 검사와 환자 개인의 위험도 평가는 최선의 수술결과를 달성하고, 환자 맞춤형 정보 제공에 필수적인 부분이다. 이상적인 수술 전 설명은 환자의 대사이상, 체중감소 결과, 비만에 따른 합병증 해소에 대한 구체적인 내용을 포함하고 예측해야 한다. 모든 환자는 수술 전에 과거 병력과, 정신과적인 병력, 신체검사를 반드시 시행해야 한다. 또한 수술의 위험도를 평가하기 위해서 적절한 진단적인 검사를 수행하여야 한다. 유럽내시경외과학회(European Association for Endoscopic Surgery; EAES)는 비만수술을 진행하는 모든 환자들에게 상부위장관조영술 또는 상부위장관내시경 중 한 가지 검사의 시행을 권고한다[38]. 그리고 미국암학회지침(American Cancer Association guidelines)에 따르면, 비만환자에서 높은 유병률을 보이는 대장암의 선별검사도 중요하다. 또한 Helicobacter pylori의 정기적인 선별 검사는 높은 유병률 지역에서 권고한다. 특히 위암의 유병률이 높은 우리나라에서는 비만수술 전 상부위장관내시경 시행과 Helicobacter pylori 검사가 필수적이다.

진료 지침: 수술 전 체중 감량은 간의 용량을 줄여 수술 시야 확보에 도움이 된다(Level of evidence B, Class IIa).

참고 자료: 수술 전에 ≥5% 체중 감량이 수술 시간의 감소와 수술의 잠재적인 위험도를 줄여준다는 연구 결과들이 보고되었다[39,40]. 수술 전 체중 감량은 간의 용량을 감소시켜 수술의 난이도를 줄여주고, 개복수술로의 전환을 막아주는 요소이다[39,41].

진료 지침: 금연은 수술 전 최소 6주전에 시행한다(Level of evidence A, Class I).

참고 자료: 금연은 모든 환자에서 반드시 시행되어야 한다. 특히 최소 6주 전에부터 금연을 하여야 한다. 흡연은 수술 후 발생하는 합병증(혈전색전증, 호흡기계 합병증 등)과 연관이 있는 위험 요인으로 알려져 있다[42,43]. 또한 흡연은 수술 후 문합부의 궤양의 위험도를 높이게 되어 금연을 반드시 시행하여야 한다[44].

진료 지침: 환자의 사전 동의서(Informed consent) 작성을 통하여 수술의 효과와 위험성, 이득, 수술의 대안적 치료법, 수술의 방법, 수술 후 관리 등에 관해서 충분히 설명되어야 한다(Level of evidence D, Class IIa).

참고 자료: 좋은 의학적 결정을 내리기 위해선 환자는 적절한 정확한 정보를 받는 것뿐만 아니라 그것을 잘 이해해야 한다. 위험도와 이득, 그리고 수술의 결과에 대한 부적절한 이해는 결국은 비현실적인 결과를 기대하고, 좋지 않은 결정을 내리게 되어 있다[45].

7장 조절형위밴드술

지침

  • 소망부 접근법(pars flaccida approach)은 밴드 미끄러짐을 예방하기 위하여 추천된다(Level of evidence B, Class IIa).

  • 조절형위밴드는 수술 후 지속적인 관리가 중요하며, 환자의 증상, 체중 감소 및 포만감 등에 따른 적절한 밴드 조절이 필요하다(Level of evidence G, Class I).

  • 조절형위밴드술은 밴드 미끄러짐 또는 미란 등 밴드 관련 합병증이 발생할 수 있으므로, 수술 전 환자에게 합병증에 관련한 적절한 정보를 제공하고 교육을 시행하여야 한다(Level of evidence B, Class IIa).

진료 지침: 소망부 접근법(pars flaccida approach)은 밴드 미끄러짐을 예방하기 위하여 추천된다(Level of evidence B, Class IIa).

참고 자료: 소망부와 히스각 사이를 위후벽 공간을 통하여 접근하는 소망부 접근법(pars flaccida approach)에 의한 조절형 위밴드의 설치는 위주변부 접근법(perigastric technique)에 비하여 밴드 미끄러짐을 유의하게 감소시킨다[46,47]. 따라서 복강경 조절형위밴드술 시행 시 소망부 접근법이 추천된다[48].

진료 지침: 조절형위밴드는 수술 후 지속적인 관리가 중요하며, 환자의 증상, 체중 감소 및 포만감 등에 따른 적절한 밴드 조절이 필요하다(Level of evidence G, Class I).

참고 자료: 조절형위밴드술 후 성공적인 체중 감소를 위해서는 밴드 조절, 환자 교육 및 지지를 위하여 환자의 꾸준한 외래 방문이 필요하다[48]. 위밴드의 종류 및 시술자의 경험, 선호도 등에 따라 수술 후 밴드 관리 시점 및 횟수는 가변적일 수 있으나, 일반적으로 수술 후 위밴드의 첫 조절은 4-6주 내외에 시작하게 되며 단계적으로 액체를 채워가며 조절한다. 예상보다 적게 체중이 감소하거나 포만감을 느끼지 못한 채 식사량이 증가하게 되면 위밴드를 확장시킨다. 구토나 기침, 고형 음식을 삼키지 못하는 증상이 나타난다면 위밴드에서 액체를 제거하여 축소시킨다. 포만감과 함께 적절한 체중 감소가 발생한다면 조절 없이 유지할 수 있다.

진료 지침: 조절형위밴드술은 밴드 미끄러짐 또는 미란 등 밴드 관련 합병증이 발생할 수 있으므로, 수술 전 환자에게 합병증에 관련한 적절한 정보를 제공하고 교육을 시행하여야 한다(Level of evidence B, Class IIa).

참고 자료: 문헌에 따른 차이는 있으나, 조절형 위밴드술을 시행한 환자를 10년 이상 추적 관찰한 연구에 따르면 약 30%에서 많게는 약 70%까지의 환자가 위밴드를 제거하며, 위밴드 제거의 가장 흔한 원인은 밴드 미끄러짐, 미란 등의 합병증으로 보고되고 있다[49-51]. 시술자는 수술 전 환자에게 위밴드 관련 장기 합병증 및 제거 가능성에 대하여 환자에게 적절한 정보를 제공할 필요가 있다. 그러나 상기에 제시된 수치는 서양의 데이터를 중심으로 분석된 결과이기 때문에 우리나라 현실에 부합하는 근거 마련이 필요하다.

8장 위소매절제술

지침

  • 위소매절제술 후 체중 감소 및 동반 질환 호전은 루와이위우회술만큼 좋은 결과를 보이며, 루와이위우회술보다 술기가 간단할 뿐 아니라 잔위의 내시경 검사가 가능하여 아시아에서 가장 많이 시행되는 수술법이다(Level of evidence A).

  • 체질량지수 50 kg/m2 이상의 병적비만환자에서 위소매절제술을 1차 수술로 선택할 수 있다(Level of evidence A, Class I).

  • 바렛 식도(Barrett’s esophagus)가 있는 경우에는 위소매절제술의 금기이다(Level of evidence G, Class IIa).

  • 32-36 Fr. 크기의 부지(boogie) 사용을 추천한다(Level of evidence G, Class IIa).

  • 유문부로부터 2-6 cm 근위부에서 절제를 시작하며(Level of evidence G, Class IIa), 최대한 위저부를 남기지 않는다(Level of evidence B, Class I).

  • 위소매 절제선의 보강 봉합은 절제선 출혈의 빈도를 줄일 수 있다(Level of evidence C, Class IIb).

  • 수술 중 확인된 식도 열공 탈장은 수술적 교정을 권한다(Level of evidence B, Class IIa).

진료 지침: 위소매절제술 후 체중 감소 및 동반 질환 호전은 루와이위우회술만큼 좋은 결과를 보이며, 루와이위우회술보다 술기가 간단할 뿐 아니라 잔위의 내시경 검사가 가능하여 아시아에서 가장 많이 시행되는 수술법이다(Level of evidence A).

참고 자료: 2012년 보고에 의하면 위소매절제술 1년 후 초과체중감소율(percentage of excess body weight loss)은 59.3%, 2년 59.0%, 3년 54.7%, 4년 52.3% 그리고 5년 후에는 50.6%이었다[52]. 최근 장기간 추적 조사는 더 좋은 체중 감소 결과를 보이고 있다. 초고도비만 환자에서 시행된 위소매절제술 3-5년 후 추적 조사 결과에서, Saif 등[53]은 1년 후 58.5%, 3년 65.7%, 5년 후 48%의 초과체질량지수감소율(percentage of excess body mass index loss)을 보고하였다. 5년 후 당뇨병 관해율은 66%, 고혈압은 50%, 고지혈증은 100%이었다. 위소매절제술 후 당뇨병 관해율은 루와이 위우회술의 결과와 비교하여도 뒤처지지 않는 결과이다[54]. 위소매절제술 후 초기 혈장 그렐린 호르몬은 상당한 감소를 보이며 수술 후 5년 까지 계속 낮은 농도를 유지한다. Gehrer 등[55]의 위소매절제술 2년 후 결과에 의하면, 위우회술 전이나 위소매절제술 후에 영양소 결핍을 보고 하였으며 특히 아연, 비타민D, 엽산, 철분, 그리고 비타민 B12의 결핍이 있지만 결핍은 루와이위우회술만큼 중요하지 않으며 임상적으로 심한 증상이 나타나지 않고 쉽게 치료된다고 보고하였다.

진료 지침: 체질량지수 50 kg/m2 이상의 병적비만환자에서 위소매절제술을 1차 수술로 선택할 수 있다(Level of evidence A, Class I).

참고 자료: 위소매절제술은 체질량지수 50 kg/m2 이상의 병적비만환자에서 2단계 수술 중 1단계 수술로 시행할 수도 있으나, 독자적인 수술로 시행해도 효과가 있다고 알려져 있다[56,57]. 결국 미국비만대사외과학회(American Society for Metabolic and Bariatric Surgery; ASMBS), 미국외과학회(American College of Surgeons; ACS), 미국내시경복강경학회(Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons; SAGES)로부터 모두 효과적이고 독립적인 수술로 인정받게 되었으며, 최근 시행 빈도가 급속도로 증가하게 되었다[58].

진료 지침: 바렛 식도(Barrett’s esophagus)가 있는 경우에는 위소매절제술의 금기이다(Level of evidence G, Class IIa).

참고 자료: 많은 비만수술의사들이 심한 위식도 역류증 및 바렛 식도를 위소매절제술의 금기로 간주하고 있으며, 특히 바렛 식도의 경우 절대적 금기증으로 말하고 있다[59,60].

진료 지침: 32-36 Fr. 크기의 부지(boogie) 사용을 추천한다(Level of evidence G, Class IIa).

참고 자료: 작은 사이즈의 부지를 사용할 경우, 위내강 압력이 증가하여 누출 등의 합병증 위험이 증가하게 되며, 큰 사이즈의 부지를 사용할 경우 장기적으로 위용적이 다시 늘어나 체중 감소에 실패할 수 있다. 4차 International Consensus Summit에서는 36 Fr의 부지 사용을 권고하였으며, Inernational Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement에서는 32-36 Fr의 부지 사용을 권고하였다[60]. 부지는 스태플 봉합 전 혹은 첫번째 스테플 후 위치시키며 소만곡에 가깝게 위치시킨다.

진료 지침: 유문부로부터 2-6 cm 근위부에서 절제를 시작하며(Level of evidence G, Class IIa), 최대한 위저부를 남기지 않는다(Level of evidence B, Class I).

참고 자료: Baltasar 등[61]은 위소매절제술이 담췌전환술의 1단계 수술이 아닌 독립적인 수술이 되기 위해서는 보다 확실히 위 용적을 줄여야 하기 때문에 유문에서 2 cm 상부에서 절제를 시행하여야 한다고 주장하였으며, Sánchez-Santos 등[62]은 효과적인 체중감소 효과를 위해 유문에 가까운 절제를 권장하였다. 현재 대다수의 수술자들은 유문으로부터 4 cm 근처의 지점을 선택하여 전정부를 일부 절제하여 위의 용적을 줄이면서 전정부의 기능을 보존하는 방법을 택한다. 4차 International Consensus Summit에 의하면, 유문으로부터 절제 시작점까지 거리는 4-5 cm가 32.2%로 가장 많았으며, 27.3%는 유문에서 3-4 cm을, 22.7%는 5-6 cm을 선택하였다[52].

진료 지침: 위소매 절제선의 보강 봉합은 절제선 출혈의 빈도를 줄일 수 있다(Level of evidence C, Class IIb).

참고 자료: 출혈 발생 빈도는 0-8.7%로 보고되고 있다. 출혈은 주로 위소매 절제선에서 발생하며 박리된 대망, 비장 열상, 또는 간에서 발생하기도 한다. 위소매 절제선의 출혈을 최소화하기 위해서는 위벽의 두께에 맞는 적절한 높이의 자동문합기를 사용해야 한다. 절제선의 보강 봉합 또는 지지 소재(buttress material) 사용이 절제선 출혈 방지에 도움이 될 수 있다. 4차 International Consensus Summit에 의하면, 75%의 외과의사가 절제선 보강을 시행한다고 하였고, 이중 57%는 지지 소재를 사용하며, 43%는 봉합사를 이용한 보강을 시행한다고 하였다[52]. Albanopoulos 등[63]에 의하면 절제선의 보강 봉합과 지지 소재를 비교에서 출혈의 차이가 없음을 보고하였고, Dapri 등[64]은 지지 소재를 사용한 군에서 출혈의 빈도가 낮음을 보고하였다.

진료 지침: 수술 중 확인된 식도 열공 탈장은 수술적 교정을 권한다(Level of evidence B, Class IIa).

참고 자료: 위소매절제술이 위식도 역류증상에 어떠한 영향을 미치는가는 아직 명확히 밝혀지지 않았고, 다양한 해부, 생리학적 기전의 영향을 받는다고 알려져 있다[65]. 2011년 International expert panel consensus statement에 의하면, 위소매절제술 후 위식도 역류증의 발생률은 12.1±8.9%로 보고되었고, 열공 탈장에 대하여는 수술 중 세심한 관찰이 필요하며 확인된다면 반드시 교정해야 한다는 합의를 도출하였다[60]. Soricelli 등[66]은 위식도 역류와 열공 탈장이 같이 있었던 41명의 환자에게서 위소매절제술과 탈장교정술을 시행하였을 때, 단 3명의 환자를 제외하고 모두 증상이 개선된다는 결과를 보고하였다. 수술 중 횡경식도막(phrennoesophageal membrane)을 박리하여 위의 대만곡 부위의 식도 열공 탈장 유무를 확인하고, 식도 열공 탈장이 동반된 경우 위소매절제술을 시행한 후 탈장 교정술을 반드시 시행하도록 한다.

9장 루와이위우회술

지침

  • 루와이위우회술은 수술 후 혈당 조절 효과가 단순 식이제한 술식보다 우월한 것으로 알려져 있어 제2형 당뇨병을 동반한 병적비만환자에게 추천한다(Level of evidence B, Class IIa).

  • 수술 후 우회된 위의 내시경 검진이 어려우므로 환자에게 이에 대한 정보를 제공하고, 수술 전 내시경 검사를 통해 위암 전구 병변 유무를 확인한다(Level of evidence D, Class I).

  • 루와이위우회술은 위저부를 배제하는 30 mL 이하 용적의 작은 근위부 위주머니와 75-150 cm 길이의 루각, 50-100 cm의 담췌각으로 이루어진다(Level of evidence B, Class IIa).

  • 내탈장의 발생 위험을 최소화하기 위하여 피터센 결손 부위를 포함한 모든 장간막 결손부위는 비흡수성 봉합사로 봉합하도록 한다(Level of evidence A, Class I).

  • 수술 후 합병증으로 덤핑증후군이나 변연부 궤양 등의 발생 위험이 있어 환자의 식이습관 및 생활습관(금연 등) 교정에 대한 교육이 필요하다(Level of evidence C, Class IIa).

진료 지침: 루와이위우회술은 수술 후 혈당 조절 효과가 단순 식이제한 술식보다 우월한 것으로 알려져 있어 제2형 당뇨병을 동반한 병적비만환자에게 추천한다(Level of evidence B, Class IIa).

참고 자료: 수술 방법의 결정은 개별 환자에서의 예측되는 효과와 위험도를 잘 따져보고 하여야 한다. 여러 수술 방법에는 각각의 장단점이 있으므로 어떤 수술 방법이 더욱 우월하다고 단정지어 이야기하기는 어렵지만, 현재까지의 연구 결과에 따르면 조절형위밴드술이나 위소매절제술과 같은 단순 식이제한 술식에 비해 루와이위우회술이 수술 후 당뇨병이나 고지혈증 등의 대사질환의 관해율이 높은 것으로 나타났다[67-71].

진료 지침: 수술 후 우회된 위의 내시경 검진이 어려우므로 환자에게 이에 대한 정보를 제공하고, 수술 전 내시경 검사를 통해 위암 전구 병변 유무를 확인한다(Level of evidence D, Class I).

참고 자료: 루와이위우회술 후에는 일반 상부내시경 검사로 우회된 잔위과 십이지장으로의 접근이 어려워지게 된다. 따라서 수술 전 내시경 검사를 통하여 위암 전구 병변이나 소화성 궤양 유무를 확인하여야 한다. 수술 전 위암 전구 병변이 확인되거나 유전적인 소인 등에 근거하여 위암 발생 가능성이 높은 환자의 경우, 루와이위우회술 외의 다른 수술 방법을 선택하도록 하며, 위소매절제술이나 잔위를 절제하는 절제위우회술(resectional Roux-en-Y gastric bypass) 등을 시행할 수 있다[72].

진료 지침: 루와이위우회술은 위저부를 배제하는 30 mL 이하 용적의 작은 근위부 위주머니와 75-150 cm 길이의 루각, 50-100 cm 의 담췌각으로 이루어진다(Level of evidence B, Class IIa).

참고 자료: 위우회술은 여러 고도비만 술식 중 현재까지 가장 널리 시행되고 있는 수술방법의 하나로, 작은근위부 위주머니를 형성한 후 소장을 루와이 형태로 재건하여 문합하는 것이다. 복강경 하 기복을 형성한 후 간 좌엽을 적절히 견인하여 식도-위 접합부와 히스각을 최대한 노출시켜 수술 시야를 확보한 후 복강경 선형 문합기를 이용하여 위 상부에 용적 30 mL 이하의 작은 위주머니를 형성하면서 하부 위와 분리하게 되는데, 위-식도 경계부로부터의 거리나 위주머니로 유입되는 좌위동맥의 상행 분지의 개수(보통 1-2개)를 세어 위주머니의 용적을 가늠하고 위를 분할할 위치를 결정한다. 이후 트라이츠 인대로부터 약 50 cm 이하의 상부 공장을 절단한 후 근위부 위주머니에 문합하여 루각(Roux limb)을 형성하고, 췌장액, 담즙 등의 소화액이 배액될 담췌각(Biliopancreatic limb)을 위-공장 문합부에서 약 75-150 cm 이하의 루각에 문합한다. 위-공장 문합은 원형 및 선형문합기 혹은 수기 문합 등의 다양한 방법을 이용할 수 있으며 수술 후 식이 제한의 효과를 위해 내경 2 cm 안팎으로 좁게 형성한다. 루각의 길이는 환자의 비만도나 당뇨 등의 동반 질환 여부를 고려하여 결정하게 된다[73,74].

진료 지침: 내탈장의 발생 위험을 최소화하기 위하여 피터센 결손 부위를 포함한 모든 장간막 결손부위는 비흡수성 봉합사로 봉합하도록 한다(Level of evidence A, Class I).

참고 자료: 수술 후 내탈장(internal hernia)의 위험을 최소화하기 위해 문합으로 발생한 장간막 결함 부위(공장-공장 문합부 및 피터센 결손부)를 비흡수성 봉합사를 이용한 봉합으로 모두 막도록 한다[75].

진료 지침: 수술 후 합병증으로 덤핑증후군이나 변연부 궤양 등의 발생 위험이 있어 환자의 식이습관 및 생활습관(금연 등) 교정에 대한 교육이 필요하다(Level of evidence C, Class IIa).

참고 자료: 위우회술과 관련된 합병증의 발생 빈도는 약 15% 정도로 보고되고 있으며, 수술과 관련된 사망률은 0.5-1.1% 정도이다. 수술 직후 발생할 수 있는 합병증에는 그 발생 빈도 순으로 창상 감염(3.0%), 문합부 누출(2.1%), 장관 내 출혈(1.9%), 장폐색(1.7%), 폐색전증(0.4%) 등이 있으며, 후기 합병증으로는 문합부 협착(4.7%), 장폐색(3.2%), 및 절개 탈장(0.5%) 등이 있다[76]. 덤핑 증후군의 발생은 위우회술을 시행한 환자에서 많게는 50%까지 보고되고 있으며, 단순 탄수화물을 과량 섭취하였을 경우 발생한다. 치료로는 단당류 섭취를 피하도록 하고 대신 고섬유질, 복합 탄수화물, 고단백 식품을 섭취하도록 한다. 소량의 음식을 자주 섭취하도록 하고 고형식과 음료를 30분 이상의 간격을 두고 따로 따로 섭취하도록 하는 등의 식이 교육이 필요하다. 보통 조기 덤핑 증후군은 수술 후 7-12주째 저절로 호전된다.

변연부 궤양의 발생률은 0.5-25% 의 빈도고 보고되고 있다. 위산에 의해서 위-공장 문합부 근처의 공장이 손상되어 발생하는 것으로 알려져 있으며, 위주머니와 잔위 사이의 위-위 누공에 의해 발생하기도 한다. 경계부 궤양의 원인으로는 문합부의 과도한 긴장으로 인한 조직 관류 저하, 비흡수성 봉합사 등의 이물질, 위-위 누공을 통한 과도한 산에의 노출, 비스테로이드성 항염제 사용, 헬리코박터 파일로리 감염, 흡연 등을 들 수 있다. 변연부 궤양의 초기 치료는 위산 분비를 억제하는 여러 가지 보존적 치료방법이 포함되며 95% 이상의 환자에서 호전을 보인다. 비스테로이드성 소염제 사용을 중단해야 하며 환자는 반드시 금연하도록 교육해야 한다. 수술 후 예방적 proton pump inhibitor를 사용하는 것이 변연부 궤양의 발생률을 감소시키는 것으로 알려져 있으나 아직 그 사용 기간에 대한 합의는 이루어지지 않은 상태로, 문헌에서는 1개월부터 2년 이상의 장기간 처방까지 다양하게 보고되고 있다[77-79].

10장 담췌전환술/십이지장치환술

지침

  • 담췌전환술/십이지장치환술은 수술 후 영양소 결핍의 위험성이 상당히 높으므로 수술 결정 시 충분한 영양학적 고려가 필요하다(Level of evidence B, Class IIa).

  • 담췌전환술/십이지장치환술 시, 공통장관(common channel)의 길이는 약 100 cm, 소화각(alimentary limb)의 길이는 200-360 cm으로 한다(Level of evidence B, Class IIa).

진료 지침: 담췌전환술/십이지장치환술은 수술 후 영양소 결핍의 위험성이 상당히 높으므로 수술 결정 시 충분한 영양학적 고려가 필요하다(Level of evidence B, Class IIa).

참고 자료: 담췌전환술/십이지장치환술은 단백질 및 지방 흡수에 필요한 소화 효소를 포함한 췌담즙이 음식과 만나 소화 및 흡수가 일어나는 길이를 최소화시키는 수술로, 수술 후 영양소 결핍의 빈도가 높다[80]. 특히 지용성 비타민의 결핍이 심하며 그 외에 철분, 구리, 아연 등과 같은 미량원소의 결핍도 흔하다[80-82]. 그러므로 담췌전환술/십이지장치환술을 시행 받기 전 반드시 영양학적 고려가 필요하다. 특히 대부분의 고도 비만환자에서 비타민 D의 혈중 농도가 정상인에 비해 낮아 이에 대한 평가가 중요하다. 수술 후 비타민 D의 결핍은 칼슘 대사 장애와 함께 이차성 부갑상선 기능 항진증을 야기해 결과적으로 골밀도 감소를 일으킨다. 일반적으로 수술 전 알부민, 칼슘, 부갑상선, 비타민 D, 비타민 A, 비타민 B12, 엽산 등의 검사가 필요하며 수술 전 종합비타민를 비롯하여 미량원소도 보충해야 한다[83, 84]. 그리고 수술 후 환자에게 정기적인 결핍 영양소의 보충이 반드시 필요하다. 최근 연구에서 수술 후 영양소 결핍의 정도는 환자의 영양소 보충에 대한 순응도가 가장 중요하다고 발표하였다[81]. 그러므로 수술 전 환자에게 수술 후 영양학적인 면에서의 단점 및 지속적인 영양소 보충에 대한 충분한 설명 및 동의가 필요하다고 생각된다.

진료지침: 담췌전환술/십이지장치환술 시, 공통장관(common channel)의 길이는 약 100 cm, 소화각(alimentary limb)의 길이는 200-360 cm으로 한다(Level of evidence B, Class IIa).

참고 자료: 담췌전환술/십이지장치환술은 위소매절제술, 소장 절제, 십이지장-회장 문합 및 회장-회장 문합으로 이루어 지며 공통장관(common channel)의 길이는 약 100 cm, 소화각(alimentary limb)의 길이는 200-360 cm으로 한다[84,85].

11장 교정수술

지침

  • 1차 수술 후 적절한 체중 감량에 실패하거나 체중 재증가가 있을 경우, 그리고 수술 관련 합병증이 발생하였을 경우에는 교정수술을 고려할 수 있다(Level of evidence B, Class IIa).

  • 교정수술을 시행하기에 앞서 1차 수술기록을 면밀히 검토하도록 하고, 영상검사 및 내시경 검사를 통하여 수술 부위의 해부학적 구조를 파악하여야 한다(Level of evidence B, Class I).

  • 교정수술의 선택은 1차 수술의 종류, 수술 부위의 해부학적 구조, 환자의 체중 및 동반질환의 상태, 그리고 술자의 경험 정도를 고려하여 결정한다(Level of evidence B, Class IIa).

진료 지침: 1차 수술 후 적절한 체중 감량에 실패하거나 체중 재증가가 있을 경우, 그리고 수술 관련 합병증이 발생하였을 경우에는 교정수술을 고려할 수 있다(Level of evidence B, Class IIa).

참고 자료: 교정수술의 적응증은 크게 두 가지로 나눌 수 있는데, 체중 관련 문제와 1차 수술과 관련된 합병증으로 들 수 있다. 교정수술의 종류를 나눌 때 용어의 정리가 필요한데, correction은 1차 수술의 기본 해부학적 구조를 유지하며 교정수술을 시행, conversion은 다른 해부학적 구조를 지닌 술식으로의 전환, 마지막으로 reversal은 수술 전 해부학적 구조로의 복원을 시행하는 경우 쓰이는 용어이다.

1차 고도 비만 수술 후 체중 감량의 실패 여부를 판단하는 정확한 기준에 대해서는 아직 명확한 합의가 이루어지지 않은 상태이다. 기존의 문헌에서는 수술 후 18개월째까지 초과체중의 50% 이상의 감량이 이루어 지지 않았을 때를 1차 수술의 실패로 정의한 경우가 가장 많았으며, 2차 수술의 필요 여부를 결정하기 위하여 체중 감량 실패에 대한 명확한 정의를 정립해야 할 것으로 생각된다[86].

진료 지침: 교정수술을 시행하기에 앞서 1차 수술기록을 면밀히 검토하도록 하고, 영상검사 및 내시경 검사를 통하여 수술 부위의 해부학적 구조를 파악하여야 한다(Level of evidence B, Class I).

참고 자료: 교정수술 후 발생할 수 있는 합병증을 최소화시키고 수술 효과를 높이기 위해서는 전반적인 수술 전 평가가 필요하며, 1차 수술 실패의 근본 원인을 먼저 파악하여야 한다. 고도비만 수술의 실패에는 여러 가지 원인이 복합적으로 작용하는 경우가 많으며, 1차 수술의 기술적인 문제를 비롯하여, 환자의 식이습관, 환자가 가지고 있는 질환 자체의 내재적인 요소가 함께 영향을 미칠 수 있다. 구조적 문제일 경우는 상대적으로 쉽게 교정이 가능하나 환자의 행동 습관에 기인한 문제는 재수술로 효과적인 결과를 얻기 어려울 수 있다.

비만수술의 경우 수술 집도의에 따라 술기의 다양한 차이를 보일 수 있으므로 1차 수술 기록을 꼼꼼히 확인하여야 한다. 위밴드 수술의 경우 밴드의 종류, 사용된 술기(perigastric vs. pars flaccida), 포트의 종류 및 위치 등을 확인하여야 하며, 위우회술의 경우 위주머니의 사이즈, 우회방법과 우회로의 길이, 문합부에 밴드나 링 등이 추가 부속물 사용 여부, 과거에 위루 조성을 하였었는지 여부를 확인한다.

1차 수술 후 시간이 경과함에 따라 여러 변화가 발생하였을 수 있으므로 현재의 해부학적 구조 및 기능상태를 파악하고 있어야 하며 이를 위해 상부위장관 조영술, 상부위장관 내시경 및 복부 단층 촬영 등의 방법을 사용한다. 교정수술 방법으로 위소매절제술을 시행할 경우에는 장기적인 역류질환의 위험을 최소화시키기 위하여 식도 내압검사를 시행하여 식도 연동 운동 장애 여부를 확인하는 것이 필요하다.

1차 수술의 실패의 원인이 해부학적 구조의 문제가 아닌 것으로 확인되면, 환자의 부적절한 식이 습관이나 환자가 가진 질환 자체의 문제를 생각해 보아야 한다. 교정수술에 앞서 영양 상담을 통한 식습관 개선과 폭식증이나 행동 장애의 교정이 필요하다. 또한 영양상태를 파악할 수 있는 지표(albumin, prealbumin, 각종 비타민 및 미량원소)를 확인하여, 필요에 따라 수술 전 경정맥 혹은 경구 영양을 통한 교정을 시도한다.

교정수술을 시행할 때 가장 우선 고려하여야 할 사항은 환자의 복강 내 상태이다. 전체적인 해부학적 구조를 이해하기 위해서는 기존 수술 이후 발생한 유착을 세심하게 박리하여야 하며, 경우에 따라서는 수술 중 내시경이나 입위관를 이용하여 위-식도 경계부를 확인한다.

1차 수술로 인한 흉터조직이나 염증이 발생한 조직들은 수술 후 허혈이나 누출의 위험이 놓으므로 스테이플 높이가 높은 자동 봉합기(4.5-4.8 mm) 를 이용하거나, 스테이플 절단면의 보강봉합이 추천된다. 또한 교정수술에서는 문합부의 누출 발생 위험이 더욱 높아질 수 있으므로 수술 중 입위관이나 내시경을 통하여 공기나 메틸렌블루 등이 염료를 주입하여 문합부의 누출 여부를 확인하는 과정이 반드시 필요하다.

진료 지침: 교정 술식의 선택은 1차 수술의 종류, 수술 부위의 해부학적 구조, 환자의 체중 및 동반질환의 상태, 그리고 술자의 경험 정도를 고려하여 결정한다(Level of evidence B, Class IIa).

참고자료: 현재까지 특정 1차 수술에 대한 교정 수술의 선택에 있어서 정해진 표준 술식은 없다. 교정 수술은 다양한 적응증과 술기를 아우르며, 그 결과도 매우 다양하게 나타난다. 교정수술을 필요로 하는 각각의 환자에게 가장 알맞은 술식을 선택하는 것이 무엇보다 중요하다. 1차 수술에 비하여 장기적으로 꼭 좋은 결과를 가져오는 것은 아니므로 환자의 상태에 따라 수술 결과에 대한 현실적인 기대치를 설정하도록 해야 한다. 또한 교정 수술은 1차 수술에 비하여 수술 후 합병증의 발생 위험이 높다고 알려져 있어, 고도비만 환자를 전문적으로 관리하는 기관에서 비만수술의 경험이 많은 숙련된 집도의와 상의하여 수술 계획을 세우는 것이 수술 후 합병증을 최소화하고 수술 후 좋은 결과 결과를 기대해 볼 수 있는 방법이다[87,88].

1. 조절형 위밴드술 후 교정수술

단순히 기술적인 문제(잘못된 밴드 위치나 slippage 등)에 기인한 위밴드 실패 시에는 위밴드의 위치를 교정하거나 밴드를 교체하는 등의 방법을 선택할 수 있다. 그러나 부적절한 체중감량, 심한 위식도역류, 식도 운동 장애가 발생하거나 심리적으로 밴드에 적응하지 못하는 경우에는 다른 술식으로의 전환을 고려하여야 한다. 술식의 선택은 재수술시 환자가 가지고 있는 동반 질환의 상태에 따라 달라질 수 있으며, 흡수억제수술(루와이위우회술, 담췌관전환술)이나 위소매절제술을 시행할 수도 있다. 이러한 교정수술은 대부분 한 단계로 시행되고 있으나, 위밴드 주위 조직의 염증이 심한 경우 위밴드를 먼저 제거하고 일정 시기가 경과한 뒤 전환 수술을 하는 경우도 있다.

2. 루와이위우회술 후 교정수술

루 와이 위우회술 후 체중 감량 실패 혹은 체중 증가는 15- 33% 환자에서 보고되고 있으며[89,90], 이 외에도 잘 치료되지 않는 변연부 궤양(marginal ulcer)이나 위 누출, 위-공장 문합부의 협착 등의 합병증 발생도 교정수술의 대상이 될 수 있다.

체중 재증가의 원인으로 위주머니나 문합부 확장 등의 구조적인 문제 외에 다른 의심할 만한 이유가 없을 경우에는 늘어난 위주머니나 문합부의 크기를 줄여주는 등의 교정 수술을 시행할 수 있다[91,92]. 흡수 제한을 강화하는 방법의 한가지로 원위 위우회술(distal Roux-en Y gastric bypass)로 변환하는 방법이 있는데 루각(Roux limb)이나 담췌각(biliopancreatic limb)의 길이를 증가시킴으로써 흡수 억제를 강화할 수 있다. 루각의 길이를 연장하는 방법은 술기적으로 유착 부위의 어려운 박리를 요하지 않아 상대적으로 수월하게 시행할 수 있으나 공통장관(common channel)의 길이가 너무 짧아질 경우 수술 후 단백질 결핍이나 간부전 등의 심각한 대사합병증 발생의 위험이 있으므로 유의하여야 한다[93-96]. 이런 장기 합병증을 최소화시키기 위해서는 공통 장관의 길이를 150 cm 이하로 줄이지 않는 것이 바람직하다. 담췌전환술/십이지장치환술은 15-20%의 추가 체중 감량을 기대해 볼 수 있으나 술기적으로 매우 복잡하고 수술 후 합병증 발생 위험이 높으며, 특히 문합부 누출의 빈도가 20%로 매우 높게 보고되고 있다[96,97].

3. 위소매절제술 후 교정수술

위소매절제술 후 교정수술이 필요한 대표적인 이유는 불충분한 체중 감량이나 체중 재증가 및 위식도 역류나 연하 곤란 등의 합병증 발생이다. 1차 수술로 위소매절제술 시행 후 체중이 재증가하는 경우에 다시 위소매절제를 하거나 위밴드를 추가하는 등의 방법을 시도할 수 있다. 그러나 아직까지 장기 결과가 부족한 상태로, 루와이위우회술이나 담췌전환술/십이지장치환술로의 전환이 더 흔히 이용되고 있다. 또한 약물에 잘 반응하지 않는 역류 증상이나 위출구 폐색 증상을 보이는 경우에는 루와이위우회술로의 전환이 추천되고 있다.

12장 병적비만환자의 영양관리 및 수술 후 영양지원, 수술 후 운동 치료

지침

  • 수술 전후 전문가에 의한 정기적 식이 및 영양 상담이 필요하다(Level of evidence G, Class I).

  • 비만수술 후에는 무기질과 비타민과 같은 미세영양소의 보충과 함께 최소한의 탄수화물, 단백질, 지방의 공급이 이루어져야 하며, 수술 후 목표 열량은 1일 1,000-1,400 kcal이다(Level of evidence B, Class I).

  • 1일 60-80 g 또는 이상체중(ideal body weight, kg) 당 1.5 g까지의 단백질 섭취를 권장한다(Level of evidence B, Class IIa).

  • 비만수술 이전부터 미세영양소에 대한 영양 검사가 필요하며 수술 후에도 일정에 맞추어 모니터링이 진행되어야 한다(Level of evidence A, Class I).

  • 비만수술 1개월 후부터 주당 150-300분 정도의 유산소 운동 및 주당 2-3회 정도의 근력 운동을 시행한다(Level of evidence B, Class I).

진료 지침: 수술 전후 전문가에 의한 정기적 식이 및 영양 상담이 필요하다(Level of evidence G, Class I).

참고자료: 수술 후 초기부터 전문영양사에 의한 단계적 식사계획과 식사 진행과정에 대한 관리가 요구되며, 수술방법에 따라 향후 적응하고 실천해야 할 새로운 식사패턴과 식사원칙에 대한 영양교육이 반드시 실시되어야 한다. Sarwer 등[98]이 시행한 연구에 의하면 수술 후 정기적인 전문영양사의 식이 상담을 시행한 군에서 대조군에 비해 수술 후 4개월에서 24개월 사이의 체중 감량 정도가 더 크게 나타났다. 또한 통계적인 유의성은 보이지 않았지만 전문영양사 상담군에서 식이 습관의 개선이 관찰되었다. 전문영양사의 역할은 Kulick 등[99], Ziegler 등[100]의 연구에서도 그 중요성에 대해 보고하고 있다.

진료 지침: 비만수술 후에는 무기질과 비타민과 같은 미세영양소의 보충과 함께 최소한의 탄수화물, 단백질, 지방의 공급이 이루어져야 하며, 수술 후 목표 열량은 1일 1,000-1,400 kcal이다(Level of evidence B, Class I).

참고자료: 무기질 및 비타민은 인체의 다양한 생물학적 과정에 필수적으로 관여하는 인자들로서 식욕, 영양소 흡수, 지방 및 탄수화물 대사, 에너지 저장, 포도당 항상성 등에 관여한다. 따라서 이들 미세영양소의 공급은 수술 후 체중감량 및 유지에 중요한 역할을 하는데, 비만 수술 환자들은 지속적인 공급이 필요하며 ASMBS의 진료지침에 따르면 매일 하루 필요량의 100%를 함유하는 고역가 종합비타민 무기질제제의 섭취를 권하고 있다[101]. 탄수화물의 경우 정해진 권고량은 없으나 중추신경계 활동에 필수적이기 때문에, 일반적으로 1일 130 g 정도의 공급이 필요하다. 수술 후 환자들에게는 복합탄수화물을 권장하고 있으며, 정제당의 비율이 높은 경우 체중 증가, 덤핑증후군, 및 고혈당증의 원인이 될 수 있으므로 제한하도록 한다[102]. 수술 후 저지방 저열량식이 필요하나, 심혈관질환 위험 감소 및 필수 지방산 공급을 위한 필수 지방산 섭취 또한 필요하다[103].

진료 지침: 1일 60-80 g 또는 이상체중(ideal body weight, kg)당 1.5 g까지의 단백질 섭취를 권장한다(Level of evidence B, Class IIa).

참고자료: 단백질 섭취가 부족하면 지방과 근육의 분해가 야기되어, 알부민 등의 간단백 감소, 근육위축, 무력증, 탈모 및 빈혈 등이 유발될 수 있다. 이러한 영양 불량은 환자가 단백질을 불충분하게 섭취하거나 단백질이 풍부한 식품에 대한 불내성에 의해 발생되며, 단백질 식품에 대한 섭취 개선은 수술 후 1년 정도 걸린다[104]. 비만수술 방법에 따른 단백질 영양 불량은 조절형위밴드술의 경우 다른 수술 방법에 비해서 단백질 영양 불량의 빈도가 적으며, 담췌전환술/십이지장치환술을 한 경우 단백질의 흡수 불량으로 인한 영양 불량 위험이 증가되는 것으로 보고되고 있다. ASMBS에서는 체단백 유지를 위해 1일 60-80 g 또는 이상체중(ideal body weight, kg)당 1.5 g까지의 단백질 공급을 권고하고 있다[105].

진료 지침: 비만수술 이전부터 미세영양소에 대한 영양 검사가 필요하며 수술 후에도 일정에 맞추어 모니터링이 진행되어야 한다(Level of evidence A, Class I).

참고자료: 비만환자는 칼로리 섭취는 높지만 비타민 무기질 등 미세영양소의 결핍에 더욱 취약하다[106]. 비만대사수술 자체가 영양소 결핍을 일으키는 원인이 되므로 이에 대한 세밀한 검사와 보충이 필요하다. 비만대사수술 전후의 영양상태를 비교했을 때 수술 후 페리틴, 헤모글로빈, 철분, 아연, 비타민 B12의 결핍이 늘어났으며 위소매절제술 보다 루와이위우회술을 시행 시 더 심하게 결핍되어, 비타민 B12나 페리틴의 경우 루와이위우회술 시행 후에 결핍이 10% 이상 늘어났다[107,108]. 비만수술에 따른 모니터링 일정은 Table 3과 같으며, ASMBS에 의하면 수술 후부터 매일 하루 섭취 용량의 100%를 함유하는 고역가 종합비타민-무기질제제의 섭취와 함께 추가적으로 비타민 B12, 칼슘, 및 철분제제의 섭취를 권고하고 있다[101].

Monitoring schedules for micronutrients

 MicronutrientDuration

Pre3 Mo6-9 Mo1 Yr
Thiamin (Vit B1)VVVV
Cobalamin (Vit B12)VVVV
Methylmalonic acidVVVV
Vit DVVVV
Calcium and intact PTHVVVV
Folic acidVVVV
IronVVVV
Vit AV (BPD/DS, RYGB)
Vit KV (BPD/DS)
ZincV (BPD/DS, RYGB)
CopperV (BPD/DS, RYGB)

BPD/DS = biliopancreatic diversion/duodenal switch; RYGB = Roux-en Y gastric bypass.


진료 지침: 비만수술 후 1개월 후부터 주당 150-300분 정도의 유산소 운동 및 주당 2-3회 정도의 근력 운동을 시행한다(Level of evidence B, Class I).

참고자료: 대부분의 비만수술 환자는 신체적 활동이 매우 감소해 있으며, 한다. 여러 연구에서, 수술 전 후 운동 요법의 긍정적 효과에 대해 보고하고 있다[109]. 148명의 루와이위우회술 환자를 대상으로 한 후향적 연구에서 수술 후 운동요법이 초과 체중의 유의한 감소를 보였으며, 21명의 루와이위우회술 환자를 대상으로 한 무작위배정연구에서 수술 1개월 후부터 주당 150-300분 정도의 유산소운동 그룹이 심혈관 자율신경 기능 및 폐기능의 개선을 보였다[110,111]. 또한 근육량 보존을 위해 주당 2-3회 정도의 근력운동을 시행하는 것이 필요하다.

13장 병적비만환자에서 흔한 정신건강학적 문제 및 수술 후 관리

지침

  • 병적비만환자의 비만수술 전 환자 개인 및 가족에 대한 정신건강학적 평가가 이루어져야 한다(Level of evidence B, Class I).

  • 비만수술 전 정신건강학적 평가는 다음의 항목을 포함한다: 현재까지의 체중 변화 양상, 섭식 장애, 심리사회학적 평가(우울증, 불안장애, 인지기능장애, 강박장애, 발달 과정 및 가정 환경, 현재 또는 과거의 정신건강학과 치료력, 자살시도 등), 건강 관련 행동(알코올 및 물질 사용, 신체 활동, 흡연, 체중 감량 의지 및 기대치 등) (Level of evidence B, Class I).

  • 비만수술 후 지속적인 정신적 지지 및 상담 치료는 비만수술의 체중 감소 효과를 향상시킨다(Level of evidence B, Class I).

진료 지침: 병적비만환자의 비만수술 전 환자 개인 및 가족에 대한 정신건강학적 평가가 이루어져야 한다(Level of evidence B, Class I).

참고 자료: 병적비만환자의 수술 전 정신건강학적 평가의 목적은 정신건강학적 위험 요소를 지닌 환자를 선별하여 적절한 지지요법을 수술 전후 시행함으로써 수술의 안전성과 효율성을 높이고자 함이다. 유럽비만대사수술 진료지침에 따르면, 조절되지 않는 정신과적 질환, 중증 우울증, 중증 인격 장애 및 섭식 장애가 있는 환자는 정신건강학 전문가의 조언을 받지 않는다면 비만수술의 금기에 해당한다고 명시하고 있으며, 알코올 오남용 및 약물 의존도 비만수술의 금기로 규정하고 있다[112]. 따라서 비만수술 전 정신건강학적 평가는 반드시 필요하며, 환자뿐만 아니라 수술 후 환자에게 큰 영향을 미칠 수 있는 가족에 대한 평가도 이루어져야 한다. 이러한 평가와 상담은 정신의학자 또는 비만 전문 심리학자가 시행하는 것을 추천하며, 여의치 않을 경우 학회의 공식적인 교육 및 강좌를 수료한 외과의, 내과의, 또는 가정의학과 의사가 시행하도록 한다.

진료 지침: 비만수술 전 정신건강학적 평가는 다음의 항목을 포함한다: 현재까지의 체중 변화 양상, 섭식 장애, 심리사회학적 평가(우울증, 불안장애, 인지기능장애, 강박장애, 발달 과정 및 가정 환경, 현재 또는 과거의 정신건강학과치료력 등), 건강 관련 행동(알코올 및 물질 사용, 신체 활동, 흡연, 체중 감량 의지 및 기대치 등) (Level of evidence B, Class I).

참고 자료: 수술 전 폭식(binge eating) 증상 또는 폭식 장애(binge eating disorder)가 있는 경우 수술 후 체중 감소에 어떠한 영향을 미칠 지에 대한 연구 결과는 다양하다. 이러한 증상이나 장애가 있을 경우 체중 감소에 방해가 된다는 연구와 차이가 없다는 연구 결과가 혼재되어 있다[113-115]. 하지만 수술 전 폭식은 수술 후에도 폭식 증상 또는 다른 종류의 식이 장애를 보일 가능성이 높다는 보고가 있고[116,117], 수술 후 식이 장애는 장기 체중 감소 및 심리사회학적 결과에 좋지 않은 영향을 미친다[118,119]. 따라서 이러한 증상을 지닌 환자들에게 수술 후 재발 가능성에 대한 교육을 수술 전부터 시행하고, 수술 후 재발 시 치료의 필요성에 대하여 주지시키는 것이 필요하다.

수술 전 진단된 우울증이 비만수술의 체중 감소 결과에 미치는 영향 또한 연구에 따라 다르다[120,121]. 우울증은 수술 후 단기적(1년 이내)으로는 호전되는 경우가 많으나, 장기적(2-3년)으로는 많은 경우 다시 재발한다고 알려져 있다[122,123]. 수술 후 우울증과 만족스럽지 못한 체중 감소 결과 간의 관계는 상당히 일관성 있게 여러 연구에서 밝혀지고 있기 때문에 우울증에 대한 수술 전후 관리는 매우 중요하다[124,125].

불안 장애는 비만수술을 하고자 하는 환자 중 가장 흔한 정신과적 문제이다[126]. 한 연구에서 일생 동안 불안 장애 병력이 수술 후 3년까지 만족스럽지 못한 체중 감소를 보인다는 것을 보였으나[122], 불안 장애의 범주가 워낙 넓기 때문에 일관된 관계를 다른 연구에서는 도출하지 못하였다[127]. 주지해야 할 점은 우울증의 경우 수술 후 단기적으로 호전되는 반면, 불안 장애의 경우에는 수술 후에도 큰 변화가 없기 때문에 지속적인 주의를 기울여야 한다는 점이다[122].

진료 지침: 비만수술 후 지속적인 정신적 지지 및 상담 치료는 비만수술의 체중 감소 효과를 향상시킨다(Level of evidence B, Class IIa).

참고 자료: 폭식, 우울증 등의 정신건강학적 요소들은 비만수술 후 장기적인 체중 감소에 좋지 않은 영향을 미칠 수 있다. 메타분석을 통해 수술 후 지속적인 정신적 지지 및 상담이 장기적인 체중 감소 효과를 향상시킨다는 보고가 있다[128]. 하지만 이는 향후 잘 설계된 전향적 연구를 통한 입증은 필요하다.

14장 소아청소년비만의 수술적 접근

지침

  • 소아청소년비만 기준은 연령과 성별에 따른 체질량 지수 성장 곡선의 백분위수에 따르며, 95 백분위수 이상인 경우를 비만(obesity), 99 백분위수 이상인 경우 중증 비만(severe obesity)으로 정의한다(Level of evidence G).

  • 체질량지수 35 kg/m2 이상이면서 주요 동반질환(제2형 당뇨병, 중등도 이상의 수면무호흡증, 중증 비알콜성 지방성 간질환)이 있는 경우 또는 체질량 지수 40 kg/m2 이상이면서 기타 동반질환이 있는 경우를 소아청소년 비만수술의 적응증으로 한다. 단, 성장 중인 소아청소년의 수술적 비만 치료는 권장하지 않는다(Level of evidence G).

  • 조절형위밴드술, 위소매절제술, 루와이위우회술은 소아청소년에게 시행되었을 때 모두 효과적인 체중 감소와 동반 질환 개선 효과를 보이며, 각각의 장단점을 내재하고 있다(Level of evidence B).

  • 수술 전후 영양 관리는 소아청소년 비만수술 환자에게 반드시 필요하며, 수술 전 교육, 수술 후 비타민 및 무기질 보충, 임신 상담 및 정기적인 혈액 검사는 필수적이다(Level of evidence G, Class I).

진료 지침: 소아청소년비만 기준은 연령과 성별에 따른 체질량 지수 성장 곡선의 백분위수에 따르며, 95 백분위수 이상인 경우를 비만(obesity), 99 백분위수 이상인 경우 중증 비만(severe obesity)으로 정의한다(Level of evidence G).

참고 자료: 소아청소년 비만의 경우, 미국질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention; CDC)에서 제시한 기준은 연령과 성별에 따른 체질량 지수의 ‘백분위수’에 따른다. 체질량 지수 성장 곡선에 따라 85-94 백분위수인 경우 과제중(overweight), 95 백분위수 이상인 경우를 비만(obesity), 99 백분위수 이상의 경우 중증 비만(severe obesity)으로 정의한다. 이는 국내에서도 통상적으로 따르는 기준이다.

국내에서는 성별, 신장별 표준체중(질병관리본부·대한소아과학회에서 제시)을 이용한 비만도를 소아청소년 비만 구분을 위한 지표로 사용하기도 한다. 각각 경도 비만(20% 이상~30% 미만), 중등도 비만(30% 이상~50% 미만), 고도 비만(50% 이상)으로 구분하여 정의한다.

소아청소년 복부 비만은 허리둘레가 성별, 연령별 90 백분위수 이상인 경우로 정의하며, 캘리퍼를 사용한 피부주름두께 측정 시, 성별, 연령별 95 백분위수 이상일 때 비만으로 평가하기도 한다.

진료 지침: 체질량지수 35 kg/m2 이상이면서 주요 동반질환(제2형 당뇨병, 중등도 이상의 수면무호흡증, 중증 비알콜성 지방성 간질환)이 있는 경우 또는 체질량 지수 40 kg/m2 이상이면서 기타 동반질환이 있는 경우를 소아청소년 비만수술의 적응증으로 한다. 단, 성장 중인 소아청소년의 수술적 비만 치료는 권장하지 않는다(Level of evidence G).

참고 자료: 소아청소년 비만수술의 적응증은 가이드라인에 따라 차이가 있으나, 대부분은 연령과 성별을 고려하지 않은 체질량 지수를 기준으로 제시하고 있다. 체질량 지수 35 kg/m2 이상인 18세 이하 청소년을 체질량 지수 곡선에서 살펴보면 99 백분위수 이상에 속하게 되기 때문에, 성인의 일반적인 기준에 해당하는 체질량 지수 35 kg/m2를 소아청소년 기준으로 도입하면 수술적 치료의 오남용을 방지할 수 있다. 이는 반드시 수술적 치료가 필요한 환자에게만 시행하게 하는 보수적인 접근 방법이다.

ASMBS에서는 체질량 지수 35 kg/m2 이상이면서 주요 동반질환(제2형 당뇨병, 중등도 이상의 수면무호흡증(apnea- hypopnea index [AHI] >15), 중증 비알콜성 지방성 간질환)이 있는 경우 또는 체질량 지수 40 kg/m2 이상이면서 다른 동반질환(고혈압, 포도당 불내성, 고지혈증, AHI >5의 수면무호흡증, 삶의 질의 상당한 저하 및 일상생활의 상당한 장애)이 있는 경우를 소아청소년 고도비만수술의 적응증으로 제시하고 있다[129].

대부분의 가이드라인에서는 성 성숙도를 나타내는 Tanner stage 3 이상, 성장의 종료, 완전한 또는 거의 완전한 골격계의 성숙, 뼈 나이(bone age) 13세 이상(여성), 또는 15세 이상(남성) 등 발달 단계에 대한 기본 조건을 체질량 지수와 함께 제시함으로써 성장 중인 소아청소년에게 수술적 치료를 시행하는 것은 제한하고 있다[130].

또한 소아청소년 고도비만수술의 금기로는 임신 또는 수유, 알코올 및 물질 중독, Prader-Willi syndrome을 비롯한 식욕 이상 항진 상태(hyperphagic condition), 가족이나 사회적 도움을 받을 수 없는 경우 또는 내과적으로 교정 가능한 원인의 비만 등이 있다[130].

진료 지침: 조절형위밴드술, 위소매절제술, 루와이위우회술은 소아청소년에게 시행되었을 때 모두 효과적인 체중 감소와 동반 질환 개선 효과를 보이며, 각각의 장단점을 내재하고 있다(Level of evidence B).

참고 자료: 조절형위밴드술, 루와이위우회술, 위소매절제술 모두 소아청소년에서 수술 전과 비교하여 유의한 신체질량지수 감소 및 비만관련질환 개선 효과를 보인다[131,132]. 최근의 두 메타 분석에 따르면, 수술 후 가장 큰 신체질량지수 감소를 보이는 것은 루와이위우회술이나, 아직까지 수술법에 따른 장기 체중 감소 효과를 비교하기에는 연구 결과가 충분하지 않은 것이 사실이다[133-135]. 조절형 위밴드술의 경우, 위밴드 제거를 포함하여 30% 이상의 재수술률을 보이고 있으며, 위소매절제술은 5년 이상의 장기 결과가 현재까지 발표되지 않았다. 루와이위우회술은 5년 이상의 장기 결과가 발표되어 수술적 치료의 근거가 가장 높은 것이 사실이나[136,137], 우리나라를 포함한 위암 호발 지역에서 청소년에게 루와이위우회술을 시행하는 것에 대한 비판적 견해도 있다.

진료 지침: 수술 전후 영양 관리는 소아청소년 비만수술 환자에게 반드시 필요하며, 수술 전 교육, 수술 후 비타민 및 무기질 보충, 임신 상담 및 정기적인 혈액 검사는 필수적이다(Level of evidence G, Class I).

참고 자료: 소아청소년 비만수술 시, 수술 전후 전담 영양사의 영양 교육 및 관리는 필수적이다. 영양사는 식습관 및 활동량 평가 외에도 가족과 가정 환경 및 이전 체중 감량 시도에 대하여 평가하여야 한다. 비만수술을 시행받은 청소년의 임신은 수술 후 12–18개월까지 연기하는 것이 추천되며, 환자에게 비만수술이 가임 능력을 되돌릴 수 있음을 주지시키고 수술 후에는 피임에 더욱 신경쓰도록 교육한다[138].

ACKNOWLEDGMENTS

2018 대한비만대사외과학회 비만대사수술 진료지침 출판을 위하여 아낌없는 노고를 다해주신 모든 선생님들께 감사의 인사를 올립니다(존칭 생략).

진료지침위원회 위원장: 박도중(분당서울대학교병원)

간사: 박영석(분당서울대병원)

진료지침위원(가나다 순): 김성수(조선대병원), 박윤찬(서울슬림외과), 박지연(칠곡경북대병원), 이문수(대전을지대병원), 지예섭(단국대병원), 한동석(보라매병원), 황순휘(양산부산대병원)

검토위원(가나다 순): 안수민(한림대성심병원), 이상권(대전성모병원), 이주호(이대목동병원), 최승호(강남세브란스병원), 최윤백(청병원)

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June 2018, 7 (1)
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