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Re-Banding vs Sleeve Gastrectomy: Technical Reports and Treatment Outcomes of Two Procedures after Removal of Eroded Adjustable Gastric Band
J Metab Bariatr Surg 2017;6(2):43-48
Published online December 30, 2017
© 2017 Korean Society of Acute Care Surgery.

Seok Ha Kang, and Seong Min Kim

Department of Surgery, Gachon University Gil Medical Center, Gachon University of Medicine and Science, Incheon, Korea
Correspondence to: 김성민, 인천시 남동구 남동대로774번길 21 가천대학교 의과대학 길병원 외과 우: 21565 Tel: 032-460-3244, Fax: 032-460-3247, E-mail: seongmin_kim@gilhospital.com
Received October 7, 2017; Revised October 25, 2017; Accepted October 26, 2017.
This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract

Purpose:

The aim of the study is to present surgical techniques and treatment outcomes of re-banding and sleeve gastrectomy after removal of eroded adjustable gastric band.

Materials and Methods:

A retrospective database analysis was performed to study re-banding or LSG as revisional surgery for band erosion. Technical advancement we adopted included adhesiolysis of liver edge and cardia, retrogastric tunneling, and stapling away from fibrotic cardia. Main outcome measures were success of therapeutic strategies, morbidity, and body mass index (BMI), percentage excess weight loss [%EWL] before and after revision.

Results:

From 2013 to 2017, a total of 11 patients underwent revisional surgery. Male to female was ratio was 1:10. Six patients underwent revisional sleeve gastrectomy, and five patients underwent re-banding. One patient in sleeve gastrectomy group was diagnosed to have minor leak on CT scan, and recovered by conservative management. The median BMI of the six patients who underwent sleeve gastrectomy was 29.5 kg/m2 (27.9 kg/m2-40.8 kg/m2), their median follow-up was 24.8 months (6.5-54.7 months), and their BMI and %EWL at last follow-up was 24.4 kg/m2 (22.5 kg/m2-34.6 kg/m2) and 78.4% (19.2%-110.2%) respectively. The median BMI of the five patients who underwent rebanding was 27.3 kg/m2 (26.1 kg/m2-41.4 kg/m2), their median follow-up was 16.5 months (4.5-36.4 months), and their BMI and %EWL at last follow-up was 23.5 kg/m2 (22.0 kg/m2-30.1 kg/m2) and 83.9% (36.4-123.3%) respectively.

Conclusion:

With advanced surgical techniques we adopted, both re-banding and sleeve gastrectomy are safe and effective as a revisional procedure after removal of eroded gastric band.

Keywords : Adjustable gastric band, Complication, Sleeve gastrectomy, Revisional surgery
서론

위밴드 미란은 밴드내 위벽탈장, 위낭형성, 식도확장 등과 함께 위밴드를 제거하게 되는 주요합병증의 하나로 알려져 있다. 중기적인 관찰연구에서 밝혀진 위밴드 미란의 대략적인 빈도는 0.5-11.1% 이지만[1] 현재까지는 많은 환자수를 대상으로 보다 장기적인 추적관찰에 기초한 위밴드 미란에 관한 정확한 자료는 없는 것이 현실이다. Himpens 등[2]은 perigastric technique으로 시행한 82명의 위밴드 환자를 12년 이상 관찰하였더니 28%에서 위밴드 미란이 온다고 보고한 반면, 더 최근의 연구에서는 14년간 관찰하였더니 단지 3%에서 위밴드 미란이 관찰되었다고 한다[3,4]. 본원에서는 이전에 미란된 위밴드 제거 및 제거 후 체중증가 때문에 시행한 이차수술에 관한 초기 연구결과를 발표하였는데[5,6], 위밴드 제거 부위 및 제거주변의 위벽의 염증 후 섬유화 및 반흔 형성으로 인하여 수술 난이도 및 수술 후 주요합병증(예, 누출, 협착, 재미란)의 발생율이 상당하였다. 이후 위밴드 미란 후 재수술과 관련하여 수술의 난이도 및 주요합병증 발생을 낮추고, 재수술 후 체중감량이 효과적으로 일어나도록 술기 및 사후관리를 발전시켰으며, 본 연구에서는 그 결과를 보고하고자 한다. 본 연구는 단일기관에서 단일 술자에 의하여 미란된 위밴드 제거 후 체중증가를 보인 환자를 대상으로 시행한 위밴드 재삽입술 및 재건 위소매절제술에 관한 후향적 분석이다.

대상 및 방법

본 연구는 위밴드 미란으로 진단받고 위밴드를 제거 후 유의한 체중증가를 나타낸 환자를 대상으로 시행한 2차수술(위밴드 재삽입술 및 재건 위소매절제술)에 대한 후향적 분석이다. 환자는 연속적으로 모집되었고, 2013년부터 2017년까지 진행된 재수술을 대상으로 의무기록 분석을 시행하였다. 재건술식은 절대적 금기증이 존재하지 않는 한 환자의 선호도에 따라 결정되었다. 수술은 Asian Consensus Meeting on Metabolic Surgery (ACMOM 2008, Trivandrum, India)의 체질량지수 기준(available at www.acmoms.com/acmom_2008.html)에 따라 시행되었으며, 예외적으로 체질량지수가 기준에 미달되더라도 위밴드 제거 후 유의한 체중증가를 나타내는 동시에 재수술을 희망하는 환자도 재수술 대상에 포함시켰다. 수술 전 예방적 항생제 및 저분자량의 헤파린을 피하주사하여 심부정맥 혈전증을 예방하였다. 환자는 앙와위 및 역 Trendelenburg 체위를 유지하였다. 재수술의 경우 미란된 위밴드 제거 후 최소 3개월 후에 시행하였는데 이는 미란된 위밴드 제거 후 만성염증이 치유되어 재수술을 용이하게 진행되도록 유도하는데 그 목적이 있었다. 모든 재수술은 기존의 복강경 반흔을 사용하였다. 간좌엽의 모서리부분과 위벽(분문부)의 유착을 박리하면서 Nathanson 간 견인기를 이용하여 좌우 열공근이 만나는 상부까지 충분히 시야를 확보하였으며, 시술도중 좌위동맥 및 주요분지의 손상을 막아 출혈 없는 시야를 만들었다. 간좌엽의 유착이 심한 경우 자동봉합기를 사용하여 위 전벽과 간좌엽을 분리하였다(Fig. 1). 수술도중 육안적으로 유의한 열공근 결손이 확인되면 비흡수성 봉합사 (2-0 PBT non-absorbable, V-Loc™, Covidien, Norwalk, CT)를 사용하여 결손부를 보강하였다. 위밴드 재삽입술의 경우 새로운 밴드삽입을 위한 위후벽 통로를 조성할 때 기존 반흔조직보다 약간 상부에, 열공근막하 공간에 통로를 조성하여 수술도중 위후벽 천공발생의 확률을 최소화하였다. 부우지를 삽입한 상태에서 흡인기(suction device)를 이용하면 위 후벽의 윤곽이 잘 드러나서 통로 조성이 훨씬 용이하였다. 위후벽 통로의 마지막 부분인 좌측 열공근막은 견고한 섬유화로 인하여 힘으로 밀기보다는 절개창을 내주어야 안전하게 위후벽 통로가 완성될 수 있다. 위와위 봉합은 가능한 경우에만 시행하였다. 새로 넣은 밴드를 잠그기 전에 염색약을 비위관을 통해 주입하여 누공의 존재 여부를 확인하였으며, 위내시경으로 수술부위를 상하로 관찰하여 위벽의 미세한 천공이 없는지 확인하였다(Fig. 2C). 재건 위소매절제술도 기존의 복강경반흔을 사용하였으며, 추가로 좌우하복부의 쇄골중앙점을 따라 각각 절개창을 하나씩 형성하였다. 유문부 밸브로부터 약 6 cm 근위부 지점의 대만곡부로 부터 His각까지 대망을 절단한 후 위 소만곡부를 따라 36 Fr 부우지를 삽입하였다. 부우지를 따라서 60-mm 길이의 Echelon (Ethicon Endo-surgery, Cincinnati, OH) 자동봉합기를 통해 약 5-7개의 녹색 카트리지를 사용하여 위소매를 형성하였다. 마지막 1-2번의 봉합기 사용은 기존의 미란된 위밴드에 의한 섬유화된 부위를 피하여 진행되었다. 이때 위최상단부에 기저부가 남아있을 수 있으며, 비흡수성 봉합사를 이용하여 주름형성술 방식으로 위용적을 줄이는 방법을 시도하였다. 흡수성 봉합사(2-0 absorbable, V-Loc™, Covidien, Norwalk, CT)를 이용하여 원위부의 나머지 봉합면에 대하여 장막대 장막 봉합을 시행하였다(Fig. 2D). 절제연을 따라 배액관을 삽입하였다. 위밴드 재삽입술의 경우 수술 다음날부터 수분섭취를 시작으로 일주일간 유동식 섭취를 권장하였으며, 위밴드 식염수조절은 수술 후 약 6-8주에 처음 시작하였다. 재건 위소매절제술의 경우 수술 다음날 수분섭취를 시작으로 보름간 유동식, 보름간 연식 섭취를 권장하였으며, 일반식은 수술 후 한달째 부터 시작하도록 하였다. 경구용 PPI 제산제를 수술 후 약 세 달간 복용하도록 처방하였다. 환자는 수술 후 일주일 후, 3개월 후, 6개월 후, 1년 후 외래진료실에 재방문 하도록 하였으며, 이후 1년마다 방문함을 원칙으로 하였다. 재건수술 전 대상자의 연령, 성별, 위밴드수술 당시 체질량지수, 위밴드삽입후 제거까지 기간(개월), 위밴드제거 당시 체질량지수와 초과체중감소율(%) 등에 대하여 분석하였으며, 재건수술 후에는 수술의 종류, 위밴드제거 후 재건수술까지 기간 (개월), 수술합병증, 재건수술 후 추적관찰기간(개월), 마지막 관찰 시 체질량지수와 초과체중감소율(%)을 분석하였다.

Fig. 1.

(A) Dense adhesion between left lobe of the liver and cardia (site of band removal). (B) Above this adhesion, there is usually a space free of adhesion. (C) Use of endoscopic GI stapler for releasing dense adhesion. (D) After releasing dense adhesion, hiatus can be seen more clearly.


Fig. 2.

(A) Normal anatomy of cardia. (B) Anatomic changes of cardia after removal of eroded adjustable gastric band. (C) Technical points of rebanding (① Use of 36 Fr Bougie, ② Repair of hiatal widening, ③ Release of liver edge from cardia, ④, ⑤ A band passer should be placed under crus fascia, 1-2 cm above previous band location. (D) Technical points of revisional sleeve gastrectomy (① Use of 36 Fr Bougie, ② Repair of hiatal widening, ③ Release of liver edge from cardia, ④ Last stapling away from fibrotic band capsule, ⑤ Plication of redundant fundus by imbricating staple line widely).


결과

2013년 3월부터 2017년 6월까지 총 11명의 환자가 미란된 위밴드제거 후 유의한 체중증가로 인하여 재건수술을 받았다. 성별은 남성 1명, 여성 10명이었다. 첫 위밴드수술 당시의 환자연령의 중앙값은 35세(30세-59세)였다. 위밴드수술 당시의 체질량지수의 중앙값은 33.6 kg/m2 (29.9-45.2 kg/m2)였다. 위밴드 삽입 후 위밴드 제거까지 소요된 시간의 중앙값은 46.1개월(9.5개월-95.4개월)이었다. 위밴드 제거 당시 체질량지수의 중앙값은 24.6 kg/m2 (19.4-29 kg/m2)이었으며, 초과체중감소율의 중앙값은 85.3% (57.7%-134.0%)였다. 총 6명이 재건 위소매절제술을 시행 받았으며, 총 5명은 위밴드 재삽입술을 시행 받았다. 재건 위소매절제술시 소요시간의 중앙값은 170분(150-190분), 위밴드 재삽입술시 100분(100-120분)이었다. 재건 위소매절제술 받은 6명 중 1명은 퇴원 후 3일 후 복통으로 재입원하였으며, 전산화 단층촬영상 minor leak이 의심되어 3일간의 보존적 치료 후 호전되어 퇴원하였다. 이외에 주요합병증은 관찰되지 않았다. 재건 위소매절제술 받은 6명의 재수술 전 체질량지수의 중앙값은 29.5 kg/m2 (27.9 kg/m2-40.8 kg/m2)이었다. 재수술 후 추적관찰기간의 중앙값은 24.8개월(6.5-54.7개월)이었으며, 마지막 추적관찰 시 체질량지수의 중앙값은 24.4 kg/m2 (22.5 kg/m2-34.6 kg/m2)였고, 초과체중감소율의 중앙값은 78.4%(19.2%-110.2%)였다. 위밴드 재삽입술을 시행 받은 5명의 재수술 전 체질량지수의 중앙값은 27.3 kg/m2 (26.1 kg/m2- 41.4 kg/m2)이었다. 위밴드 재삽입술 후 추적관찰기간의 중앙값은 16.5개월(4.5-36.4개월)이었으며, 마지막 추적관찰 시 체질량지수의 중앙값은 23.5 kg/m2 (22.0 kg/m2-30.1 kg/m2)였고, 초과체중감소율의 중앙값은 83.9% (36.4-123.3%)였다(Table 1).

Demographic data, postoperative complications, and changes of body weight and comorbidities before and after reoperation

Age/SexBMI*/CMInterval** (mo)BMI/%EWL***/CMRevision/Op time (min)Interval (mo)BMI††/CMCxFU (mo)BMI/%EWL at last FU/CM
M/5337.2/HiBP9.529/57.7/-LSG/18073.340.8/HiBPLeak6.5 34.6/32.0/HiBP
F/3034.914.426/74.8LSG/16015.630.8None48.229.3/19.2
F/3331.230.423.8/90.2LSG/15013.228.5None54.723.6/89.1
F/3143.432.326.0/85.3LSG/19015.729.7None39.124.2/82.1
F/3932.069.324.6/82.2LSG/15019.229.3None10.524.6/74.6
F/3833.262.622.5/104.9LSG/18014.227.9None7.6 22.5/110.2
F/3133.246.120.8/121.6Rebanding/1005.427.3None31.122.0/123.3
F/3533.691.419.4/134.0Rebanding/1203.126.1None4.5 23.5/83.9
F/4036.795.427.5/67.2Rebanding/10010.030.7None5.7 27.9/36.4
F/5945.2/DM19.124.5/93.2/-Rebanding/10043.841.4/DMNone16.530.1/61.4/-
F/3229.947.124.8/73.9Rebanding/1204.026.6None36.422.9/97.2

*at initial band placement.

**between placement and removal of band.

***at removal of band.

between band removal and revision.

††at revision. CM = comorbidity; Cx = complication; FU = follow-up (month); HiBP = Hypertension; DM = Diabetes Mellitus.


결론

미란된 위밴드의 제거 후 식이요법, 운동 등의 행동요법으로 감소된 체중을 유지하며 더 이상의 수술을 필요로 하지 않는 것이 가장 바람직하지만 실제로 간간히 재수술이 요구되는 경우가 있으니, 미란 후 가장 적합한 재건술식에 대한 충분한 논의가 있어야 할 것이다. 이 경우 담췌장 전환술(biliopancreatic diversion)이 가장 효과적이고 안전하다고 알려져 있으나 이는 위밴드수술을 받은 사람들 중 상당수를 차지하는 젊은 가임여성들 에게는 다소 과격한 수술방법이라고 생각되며, 위우회술이 차선책으로 생각될 수 있으나 위우회술 또한 밴드미란과 관련하여 소만부의 심한 유착 및 조직구축 등으로 인하여 수술부위의 접근이 용이하지 않으며, 큰 위낭 및 그로 인하여 감량이 잘 안되는 현상, 위낭의 위산분비로 인한 소장궤양 발생 가능성, 잔여 위의 운동성 문제, 임신시 내탈장 및 흡수억제로 인한 태아 영향의 가능성 등의 문제점을 내포하고 있다고 생각한다. 밴드제거 후 시행한 위소매절제술의 경우에도 누출 등의 위중한 합병증이 생길 확률이 있으나, 본 연구에서 나타난 바와 같이 미란된 밴드제거 후 술기원칙에 맞게 잘 시행된 위소매절제술의 경우 치료효과가 상당히 우수하였다. 또 다른 방법은 위밴드를 재삽입하는 것인데, Abu-Abeid 등[7]은 16명의 위밴드 미란으로 진단된 환자를 대상으로 제거와 동시에 위밴드 재삽입술을 시행한 결과 28개월 추적관찰 기간 동안 재수술을 시행하지 않았다고 보고하고 있다. Niville 등[8]도 10명의 환자를 48개월 동안 추적 관찰한 결과 재미란은 없다고 보고하였다. 반면에 Chisholm 등[9]은 미란된 위밴드로 인하여 위밴드 재삽입술을 시행 받은 29명을 23개월 (14-34개월) 동안 관찰한 결과 5 (17%)명에서 재미란이 관찰되었다고 보고하였다. 밴드미란으로 밴드제거 수술을 받은 환자들 중 상당수가 위밴드에 대한 치료순응도가 낮은 경우가 많으므로 (반복적 구토 혹은 식이 부적응) 이러한 환자들을 대상으로 하는 재삽입술은 신중하게 시행되어야 한다고 생각한다. 그러나 본 연구에서 나타난 바와 같이 위밴드를 재삽입하는 경우에도 술기의 원칙에 잘 맞게 시행한 경우 재미란 현상 없이 체중감량 및 환자 만족도가 높았다. 저자들은 미란된 위밴드 제거 후 두 가지 재건술식(위밴드 재삽입술 및 재건 위소매절제술)의 술기적인 측면에 대하여 강조하고자 한다. 첫째 기존의 미란된 위밴드 제거로 인한 유착의 처리이다. 첫 번째 유착은 복부에 기복을 형성할 때 관찰되는 대망과 벽측 복막의 유착이다. 이를 열기구를 사용하여 출혈 없이 잘 박리하여야 수술부위로 일차적인 접근이 가능하다. 두 번째 유착은 간좌엽과 이전의 위밴드가 있었던 위 분문부 사이의 유착이다. 이 유착을 박리하지 않으면, 열공부로 접근이 되지 않으므로 위밴드 재삽입술의 경우 밴드를 정위치에 삽입할 수 없으며 재건 위소매절제술의 경우에도 열공부 결손의 유무를 알 수 없거나 위소매의 최상단에 기저부를 많이 남김으로 인하여 정확한 수술이 되지 않는다. 이 유착은 대부분 강하고 견고하여 박리할 때 대량출혈이나 위벽의 약화로 인한 누공을 발생시켜 수술합병증의 발생가능성이 높아진다. 반면에 이 부위의 유착을 잘 관찰한 결과 상부에는 유착이 없는 부위가 반드시 존재하므로 자동봉합기를 1-2번 사용하여 이 견고한 유착을 출혈 없이 박리할 수도 있다. 둘째, 위밴드 재삽입술시 새로운 밴드삽입을 위한 위후벽 통로를 조성할 때 기존 반흔조직보다 약간 상부에, 열공근막하 공간에 통로를 조성하여 수술도중 위후벽 천공발생의 확률을 최소화하여야 한다. 부우지를 삽입한 상태에서 흡인기(suction device)를 이용하면 위후벽의 윤곽 및 좌우 열공근육이 만나는 지점이 육안적으로 잘 구별되어 위 후벽 통로 조성이 훨씬 용이하였다. 위후벽 통로의 마지막 부분인 좌측 열공근막은 이전의 만성염증 및 섬유화로 인하여 견고하여 힘으로 밀기보다는 절개창을 내어 주여야 안전하게 위후벽 통로가 완성될 수 있다. 이 부위는 기저부 위벽이 횡격막과 유착되어 band passer에 의한 천공이 발생할 수 있는 부위다. 후벽통로의 마지막 부분이 절개창을 내어도 되는 섬유성 피막인지 혹은 passer를 진행하면 절대 안되는 기저부 위벽인지 감별하는 방법은, 섬유성 피막인 경우 passer를 밀면 passer 말단의 금속성 광택 (metallic sheen)이 보이며, passer의 측면에 위치한 위밴드의 도관을 삽입하는 바늘귀 모양의 구멍이 관찰된다. 또한 passer가 위후벽 통로를 올바르게 지나간 경우 passer를 잡고 있는 손목을 돌려보면 passer가 저항 없이 자연스럽게 돌아가는 것을 관찰할 수 있다. 마지막으로 재건 위소매절제술 시행 시 기저부의 처리이다. 미란된 위밴드의 제거 후 분문부는 섬유성 조직으로 혈액공급이 적기 때문에 이 부위를 절제하면 수술 후 누출 가능성이 높아진다. 재건 위소매절제술은 녹색 카트리지만을 사용하며, 위의 최상단부를 절제할 때는 기존의 미란된 위밴드에 의한 섬유화된 부위를 피하여 진행하였다. 이때 위의 최상단부에 기저부가 남아있을 수 있으며, 비흡수성 봉합사를 이용하여 에 대하여 주름형성술 방식으로 위용적을 줄이는 방법을 시도하였다. 보통의 위소매절제술 절제면의 장막대장막 봉합의 폭이 1 cm미만이면, 이 경우의 주름형성술 방식의 봉합은 2-3 cm정도로 시행하여야 효과적으로 기저부의 용적을 줄일 수 있다.

본 연구에서 나타난 몇 가지 한계점을 언급하자면, 본 연구는 제한된 환자수를 대상으로 후향적인 분석을 한 연구로서 위밴드 미란으로 위밴드를 제거한 후 재건술로서 어떠한 술식이 더 나은지는 본 연구의 결과로는 명확히 알 수가 없으며, 단지 본 연구에서 알 수 있는 사실은 위밴드 재삽입술이나 재건 위소매절제술 모두 술기의 원칙에 맞게 진행된 경우 안전하고 효과가 있었다는 점이다. 본 연구는 위우회술 등 흡수억제술을 재건술식으로 포함하지 않았다. 일반적으로 식이제한 술식 후 식이제한 술식을 일률적으로 다시 시행하는 것에 대하여 그 효과에 대한 논란이 있다. 본 연구에서 위우회술을 재건술식에 포함하지 않은 원인으로서 술자와 환자의 선호도를 생각해 볼 수 있다. 재수술의 방법은 주로 환자의 선호도에 따라 결정되었으며, 이에는 첫번째 위밴드에 의한 체중변화 정도, 미란 당시의 환자가 겪었던 경험 등이 결정 요인으로 작용했을 것이라 생각된다. 예를 들어, 1번환자의 경우, 위밴드 제거 당시 비교적 조기미란 및 심한 복막염을 앓았으며 따라서 위밴드를 재삽입 하기를 꺼려하였다. 10번 환자의 경우, 위밴드로 상당한 중기적 체중감량 및 당뇨치유효과를 경험하였으며 재수술로 위밴드 재삽입술을 선택하였다. 또한 본 연구에 포함된 11명의 위밴드삽입술 당시의 체질량지수의 중앙값은 33.6 kg/m2 (29.9-45.2 kg/m2)으로서 상당수가 ASMBS 수술 적응증에 관한 가이드라인(체질량지수 >35 이상이면서 비만관련 동반질환 존재 혹은 체질량지수 40 이상)에 미치지 못하였는데, 이로서 본 연구의 체중감량 혹은 합병증 발생 등의 치료성적을 초고도비만 환자에게도 보편적으로 적용할 수 있을지는 의문의 여지가 남는다. 한국에서의 비만수술의 초창기의 특징을 언급하자면, BMI가 상대적으로 낮은 환자에서 위밴드수술을 시행한 경향이 있었고, 젊은 여성에서 위밴드수술을 미용수술로 인식, 혹은 개인병원에서 위밴드수술을 대부분 시행하였으므로 이러한 분위기가 연구 대상 환자의 인구통계학적 특징에 영향을 주었다고 생각된다. 마지막으로 본 연구의 결과 재건수술 직후 주요합병증이 관찰되지 않았는데 이는 술자가 어느 정도 학습곡선을 지나야 된다고 생각된다. 미란된 위밴드 제거 후 체중이 다시 증가한 환자에게 시행된 재수술의 학습곡선에 관하여 직접적으로 기술한 참고문헌은 없었지만 이전에 출판되었던 본원에서의 임상관찰연구 결과와 비교하여 재미란(위밴드 재삽입술의 경우) 혹은 누출/협착(재건 위소매절제술의 경우) 등의 위중한 수술 합병증이 없었고 감량도 유의하게 향상되어서 외과의의 경험(동일한 수술의 시행 빈도)이 분명한 영향을 미쳤을 것이라 추측된다. 따라서 술자가 식이제한 술식에 대한 일차수술 및 재수술의 경험이 많지 않은 경우 본 연구에서 기술한 재건술의 술기는 적극적으로 권장될 수 없다.

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June 2018, 7 (1)
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