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Nutritional Management after Bariatric Surgery
J Metab Bariatr Surg 2018;7(1):32-36
Published online June 30, 2018
© 2018 The Korean Society for Metabolic and Bariatric Surgery.

Young-Gil Son, and Seung Wan Ryu

Department of Surgery, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea
Correspondence to: 류승완, 대구시 중구 달성로 56 계명대학교 의과대학 동산의료원 외과 우: 41931 Tel: 053-250-7322, Fax: 053-250-7322, E-mail: gsman@dsmc.or.kr
Received May 14, 2018; Revised May 27, 2018; Accepted May 28, 2018.
This is an open access journal distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract

Bariatric surgery is considered the only effective method of achieving long-term weight loss and ameliorating obesity-associated comorbidities in morbidly obese patients. However bariatric surgery is associated with risks of nutritional deficiencies and malnutrition. Therefore, postoperative nutritional follow-up and supplementation of vitamins and trace elements should be recommended. In this review, we provide essential information on nutritional complications and nutritional management after bariatric surgery.

Keywords : Bariatric surgery, Postoperative care, Malnutrition, Nutritional management
서론

비만수술은 크게 음식의 섭취를 제한하는 섭취제한술식과 영양분의 흡수를 제한하는 흡수억제술식 및 섭취제한술과 흡수억제술의 혼합술식으로 나뉜다. 비만수술은 고도비만 환자에서 장기적인 체중감소 및 동반질환 개선에 가장 효과적인 치료법으로 알려져 있으며, 환자의 삶의 질 향상과 사망률 감소가 보고되고 있다[1-3].

고도비만환자에서 수술적 치료가 증가함에 따라, 영양결핍에 대한 관심도 증가하고 있다. 비만수술 후 위용량의 제한, 호르몬 변화로 인한 식욕억제 및 장관의 우회로 인한 흡수장애의 결과로 체중감소 뿐만 아니라 다양한 영양학적인 문제들을 야기 시킬 수 있다[4,5]. 또한 병적비만 환자들은 정의 상 영양실조 상태이며, 많은 환자에서 수술 전에 이미 비타민과 무기질(특히 비타민 B12, D, 엽산, 철 및 티아민 등)의 영양결핍이 있어 수술 후 영양학적인 부작용이 더 심해질 수 있다[4,6,7].

비만수술 후 영양관리는 체중감소 유지 및 영양소 결핍과 관련된 영양학적 합병증의 예방에 필수적이며, 장기적인 추적관찰이 권고되고 있다. 이에 저자들은 문헌고찰을 통하여 비만수술 후 나타날 수 있는 영양학적 합병증 및 관리에 대해 알아보고자 한다.

본론

1. 소화기증상에 대한 영양관리

비만수술 후 환자들은 변화된 위장관구조 및 생리에 적응하기 위한 식사관리가 필요하다. 또한 비만수술 후 소화기증상은 매우 흔하게 나타나며, 이로 인해 영양소 결핍이 발생할 수 있어 적절한 영양상담 및 식사관리가 필요하다.

1) 구토

비만수술 후 작은 용량의 위낭 형성(30-60 ml)으로 음식물의 섭취가 제한된다. 구토는 비만수술 환자의 약 30-60%에서 나타난다고 보고되고 있으며, 주로 수술 후 첫 달에 발생하고 이는 부적절한 식이 섭취와 관련이 있다[5,8]. 특별한 원인이 없는 경우에는 소량씩 천천히 먹기, 씹는 횟수 세기, 작은 그릇을 사용하기 및 음식과 물을 따로 마시기 등의 식사관리 및 영양상담이 필요하다. 그러나 이러한 교정에도 구토가 지속되거나 음식을 편안하게 섭취할 수 없다면 문합부협착, 위식도역류질환 및 위궤양 등의 원인을 파악하기 위해서 진단적인 정밀검사가 필요하다. 구토가 지속된다면 탈수, 전해질 불균형, 신부전 및 티아민(비타민 B1) 결핍 등의 심각한 문제가 발생할 수 있다. 특히 비타민 B1결핍 시 나타날 수 있는 베르니케신경병증과 같은 신경계 합병증을 예방하기 위해 티아민 공급 및 수분보충이 필요하다[9-11].

2) 음식물 불내성

음식물에 대한 불내성은 주로 수술 후 초기에 나타나며, 시간이 지나면서 호전되는 경향이 있다. 위밴드수술 후 주로 나타나는 것으로 보고되고 있으며, 이는 수술 후 환자에서 음식물 기피, 영양결핍 및 부적절한 음식 섭취로 이어질 수 있다[5,12]. 현재까지 음식물 불내성에 대한 공식적인 진료지침은 없으나, 영양상담 등의 환자교육이 필요하다.

3) 탈수 및 전해질불균형

탈수는 주로 수술 후 초기에 나타난다. 섭취장애와 더불어 구토 및 설사로 인해 탈수가 악화될 수 있다. 비만수술 환자에서 탈수를 치료할 때에는 급격한 티아민 결핍과 급식재개증후군의 발생을 염두에 두어야 한다[13]. 하루 1.5 L 이상의 수분섭취가 권고된다[14].

4) 설사

설사는 비만수술 후 약 40%의 환자에서 보고되고 있다[5]. 음식물 불내성, 덤핑증후군, 흡수장애 및 세균과다증식 등으로 발생할 수 있다. 장기간 지속되는 설사는 탈수 및 전해질 불균형을 유발할 수 있으며, 심각한 합병증을 예방하기 위해 적절한 수분공급 및 비타민/무기질의 보충을 필요로 한다. 지방 흡수장애로 지방변을 호소하는 환자에서는 지용성 비타민, 아연, 구리 및 마그네슘의 결핍을 유발할 수 있다[5,9]. 설사의 치료는 식사력을 확인하는 것으로 시작하여 탄수화물 섭취를 줄이고, 불내성을 일으키는 음식을 피하며, 세균과다증식이 의심된다면 항생제나 프로바이오틱스의 사용을 포함한다. 항콜린제와 코데인과 같은 약물로 대증치료도 고려하여야 하며, 섬유질 섭취를 증가시키기 위한 영양상담도 필요하다[13].

5) 변비

변비는 비만수술 후 흔히 접하는 문제이며, 환자의 7-39%에서 발생한다고 보고되고 있다[5]. 부적절한 수분섭취나 칼슘 및 철분과 같은 무기질 보충제의 사용이 원인이 될 수 있다. 수분섭취량 및 섬유질 섭취를 증가시키기 위한 영양상담이 필요하며, 대변연화제와 설사제의 복용도 도움이 될 수 있다. 심한 변비로 인해 철분제 복용을 힘들어 하는 환자에서는 정맥주사로 공급하는 방법도 고려해 볼 수 있다[13].

6) 덤핑증후군

덤핑증후군은 위우회술 후 40-76%의 환자에서 발생하고, 위소매절제술 후 약 30%의 환자에서 발생한다고 보고된다[9,15]. 또한 덤핑증후군의 증상은 수술 18-24개월 후에 점차 호전되는 것으로 알려져 있다[16].

(1) 조기덤핑증후군: 조기덤핑증후군은 식사 후 10-30분에 나타나며, 빠른 위배출의 결과로 발생한다. 장관내 고장성의 물질로 인해 장관내액의 증가로 발생하며, 최근에는 위장관호르몬의 분비와도 연관이 있다고 보고되고 있다[9,13]. 복통, 복부팽대, 구역, 구토, 설사, 홍조, 두통, 빈맥, 피로 및 저혈압의 증상들이 나타날 수 있다. 조기덤핑증후군은 음식의 선택과 식사 행동의 변화로 치료할 수 있다. 단순당을 피하고, 섬유질 및 단백 섭취를 증가시키며, 적은 양의 식사를 천천히 먹는 것으로 증상은 호전된다. 또한 음식과 물은 따로 섭취하게 하는 것이 바람직하다. 이러한 처치에도 덤핑이 지속된다면 식사 30분 전 octreotide (50 mg 경구투여 또는 25-50 mcg 피하주사)의 사용을 고려할 수 있다[8].

(2) 후기덤핑증후군: 후기덤핑증후군은 주로 식사 후 1-3시간에 발생하며, 반응저혈당증이 그 원인이 된다. 증상으로는 발한, 손떨림, 허기 및 착란 등이 있다. 처치로는 조기덤핑증후군에서와 같이 당지수(glycemic index)가 높은 음식을 피하는 등의 영양 중재가 필요하다. Acarbose나 octreotide와 같은 약물 치료도 고려할 수 있다[5,13].

2. 소량영양소 결핍에 대한 영양관리

비타민 및 무기질은 인체의 다양한 생물학적 과정에 필수적인 인자이다. 식욕, 영양소 흡수, 대사율, 지방 및 탄수화물 대사, 에너지 저장, 포도당 항상성 및 신경계 활동 등에 관여한다. 따라서 이들 소량영양소의 충만은 건강 뿐만 아니라 술 후 체중감량의 성공과 유지에도 중요하다. 비만수술 후 식사량 감소 및 영양소의 흡수장애로 인해 술 후 소량영양소 결핍의 위험이 매우 증가하므로, 비만수술 환자들은 평생 비타민과 무기질의 모니터링과 보충이 필요하다[11]. 미국비만대사외과학회의 진료지침에 따르면 술 후부터 매일 하루섭취용량의 100%를 함유하는 고역가 종합비타민-무기질제제의 섭취와 함께 추가적으로 비타민 B12, 칼슘 및 철분제제의 섭취를 권고하고 있다[17].

1) 티아민

티아민 결핍은 급격한 체중감소, 불충분한 섭취, 흡수장애 및 수술 후 지속되는 구토로 인해 발생할 수 있다. 티아민 결핍 시 신경근육장애, 영구적인 학습 및 기억 장애, 혼수 및 사망까지를 포함한 비가역적인 건강 문제가 나타날 수 있어 티아민 보충이 강조되고 있다. 또한 티아민 결핍은 눈근육마비, 조화운동불능, 정신착란(Korsakoff’s psychosis)으로 특징지어지는 베르니케신경병증을 유발 시킬 수 있다[9,18]. 티아민은 9-18일의 짧은 반감기로 인해 빨리 결핍될 수 있으며, 비만수술 후 구역, 구토 및 설사를 호소하는 환자에서는 예방적으로 티아민 공급을 고려해야 한다. 신경병증이 동반된 중증 환자의 경우 첫 3-5일 동안 500 mg/day 정맥투여 후 3-5일 동안 250 mg/day 정맥투여한 다음 증상이 호전될 때까지 100 mg/day 경구투여가 권고된다[9].

2) 비타민 B12

비타민 B12결핍은 주로 내인인자의 분비감소로 인한 흡수장애로 발생한다. 비타민 B12는 상당량이 간에 저장되어 있어 5년까지 괜찮다는 보고가 있지만, 적절한 보충이 없다면 수개월에서 수년 후에 결핍이 발생할 수 있다[13]. 비타민 B12 결핍의 징후는 대적혈구빈혈, 백혈구감소증, 설염, 혈소판감소증, 감각이상 및 비가역적인 신경병증을 포함한다. 비타민 B12의 결핍을 예방하기 위하여 비만수술 후 규칙적인 보충이 권고된다[9]. 비타민 B12와 엽산은 둘 다 적혈구 성숙에 관여하여 부족 시 대적혈구빈혈을 유발할 수 있다. 또한 호모시스테인 대사에도 관여하기 때문에 비타민 B12 결핍에 대한 검사는 호모시스테인보다 메틸말론산이 더 특이적인 검사로 사용된다. 호모시스테인과 메틸말론산의 혈중 농도를 같이 측정하는 것이 비타민 B12 결핍을 더 정확히 진단할 수 있고, 엽산결핍으로의 오진을 피할 수 있다[5,13]. 결핍 시 정상수치에 도달할 때까지 1,000 μg/day 근주 후, 500 μg/day 경구투여 또는 1,000 μg/month 근주로 보충 할 것이 권고된다[19].

3) 엽산

엽산결핍은 수술 후 비타민제 복용을 하지 않는 경우나 불량한 식이섭취 및 흡수장애로 유발될 수 있다[18]. 비타민 B12와 엽산의 결핍은 호모시스테인이 메티오닌으로 변환되는 것을 막음으로써 DNA 합성에 장애를 일으켜 대적혈구빈혈을 유발시킨다[13]. 엽산결핍에 따른 특징적인 임상양상은 없으며, 대부분의 증상은 비타민 B12 결핍과 중복되어 나타난다. 수술 후 임신을 한 경우 엽산결핍의 위험이 커지므로 주의를 요한다. 엽산을 400-800 μg을 함유하는 일반적인 종합비타민제로 결핍을 예방할 수 있으며, 결핍 시에는 하루 1 mg의 엽산으로 치료할 수 있다[13,19].

4) 철

비만수술 후 환자들은 철 결핍 및 철결핍빈혈이 발생할 수 있다. 그 원인으로는 위에서 염산의 생성 감소(염산에 의해 Fe3+이 흡수성의 Fe2+로 변환됨), 음식물 불내성이나 섭취제한술식으로 고기 및 채소 등과 같은 철이 풍부한 음식의 섭취 감소, 철 흡수장소인 십이지장이나 근위공장의 우회 등이 있다[9]. 철 결핍은 철저장량의 감소이며 이는 페리틴의 혈중농도 감소로 쉽게 진단할 수 있다. 페리틴은 급성기 반응물질로 만성 염증을 가진 환자에서 증가될 수 있기 때문에, 총철결합능과 혈청 철 농도가 진단에 도움을 줄 수 있다. 철 결핍 초기에는 대부분 피로를 호소하지만, 철 결핍에서 빈혈로 진행되면 우울증, 실신, 탈모, 숟가락손톱, 다리경련, 어지러움, 식욕부진, 근피로, 창백한 피부, 손발이 차가워짐, 이식증 및 허약 등의 다양한 증상이 나타날 수 있다[13]. 결핍 시 하루 2-3회 300 mg경구투여로 치료할 수 있으며, 비타민 C는 철흡수와 페리틴 혈중농도를 증가시킬 수 있어 지속적인 철 결핍을 보이는 환자에서 도움이 될 수 있다[19,20]. 경구투여에도 철 결핍이 호전되지 않는다면 정맥주사(iron dextran, ferric gluconate, 또는 ferric sucrose)를 통한 공급이 필요하다[5,9].

5) 칼슘 및 비타민 D

칼슘과 비타민 D, 부갑상선 호르몬, 그리고 이와 관련된 뼈와 미네랄 대사는 비만수술 후 의료진이 항상 관심을 갖고 주시해야 할 문제 중 하나이다[21]. 비만 환자들은 종종 비타민 D 결핍 상태인데 이는 햇빛에 노출되는 경우가 감소하고, 주로 활동량이 적은 생활방식 및 지방조직에 의해 비타민 D의 흡수와 제거가 증가되어 생체이용률이 감소하기 때문이다[22]. 또한, 비만수술 환자에서는 변화된 위장관으로 인해 칼슘과 비타민 D의 흡수장애가 발생한다. 하지만 비만수술이 칼슘과 비타민 D 대사에 미치는 장기적인 효과는 불분명하다. 칼슘은 모든 비만수술 환자에서 뼈흡수를 예방하기 위해 보충하는 것이 권유된다. 공급량은 수술방법에 따라 다른데, 조절형위밴드술 후에는 하루 1,500 mg, 위우회술 후에는 1,500-2,000 mg, 담도췌장우회술 후에는 1,800-2,400 mg의 보충이 권유되고 있다[19]. 또한, 최대의 흡수를 위해 500-600 mg으로 분할하여 투여해야 한다[23]. 비타민 D는 비타민 D 함유 종합비타민제의 복용으로 하루 2,000 IU의 비타민 D3가 공급될 수 있으며, 심한 비타민 D 결핍은 하루 50,000-150,000 IU의 ergocalciferol (비타민 D2) 또는 cholecalciferol (비타민 D3)의 경구투여로 치료할 수 있다.

대사성골질환의 관리는 이중 에너지 방사선 흡수계측(dual- energy X-ray absorptiometry)를 이용하여 골밀도를 검사하여야 하며, 매 2년마다 검사하여 골다공증의 발생 유무를 파악해야 한다[14]. 대사성골질환의 위험을 감소시키기 위해 체중부하운동, 일광노출, 금연, 칼슘과 비타민 D가 풍부한 음식 섭취, 알코올 및 카페인의 섭취 감소 등의 생활방식의 변화도 필요하다.

3. 대량영양소 결핍에 대한 영양관리

비만수술 후 소량영양소의 보충과 함께 단백질, 탄수화물 및 지방과 같은 대량영양소도 하루 최소 필요량의 공급이 이루어져야 한다. 섭취감소 및 흡수장애로 인해 대량영양소의 결핍이 발생할 수 있다[17,18].

1) 단백질

비만수술 후 치유를 향상시키고 내장단백량을 유지시키며 지방뺀체중의 감소를 줄이기 위해 충분한 단백섭취를 권장한다. 그러나 비만수술 후 대부분 환자에서 권장량 이하의 단백섭취가 이루어지는데, 이는 위용량의 축소와 장관의 우회로 인해 단백 섭취와 흡수가 제한되고, 음식물 불내성으로 인해 환자가 육류를 잘 먹지 않고 회피하는 것도 원인이 된다[9]. 단백질 결핍에 대한 임상양상은 탈모, 부종, 상처치유부전 및 지방뺀체중의 감소 등이 있다[5]. 수술 후 충분한 섭취가 이루어질 때까지 첫 수 주 동안 액상 형태의 단백공급이 필요하다. 단백질 공급 권장량은 하루 60-80 g 또는 이상체중 1 kg당 1.1-1.5 g이다[5,18]. 경구단백보충에도 심한 단백영양실조를 보이는 환자에게는 정맥영양이나 경관급식을 고려하여야 한다.

2) 탄수화물

비만수술환자에서 탄수화물 섭취에 대한 명확한 권장량은 없으나, 중추신경계, 적혈구, 백혈구 및 신수질 등에 충분한 포도당을 제공하기 위해 하루 130 g의 탄수화물 공급이 필요하다[18]. 전곡류, 콩류, 저지방 유제품 및 과일 등의 복합탄수화물의 섭취를 권장하고 있으며, 단순당(정제당)이 높은 음식은 체중증가 및 덤핑증후군의 예방을 위해 제한할 것을 권고하고 있다.

3) 지방

비만수술 후 환자들에게는 저지방, 저칼로리의 식사가 권장된다. 지방섭취에 대한 명확한 권장량은 없으나, 심혈관질환의 위험성을 감소시키고 필수지방산의 공급을 위해 일반적인 권장량의 불포화지방산 섭취가 필요하다[5,18]. 또한 비만수술 후 지방흡수장애가 발생할 수 있으며, 이는 지용성비타민과 무기질(아연)의 결핍 위험도 증가시킬 수 있다.

4. 비만수술 전후 영양소 모니터링

앞에서 기술한 바와 같이 비만수술은 영양소 결핍과 연관이 있으며, 많은 환자들에서 수술 전에 이미 영양소 결핍이 있어 수술 후 영양학적 부작용이 심각해 질 수 있다. 따라서 수술 전에 영양소 결핍에 대한 평가와 교정이 필요하며, 수술 후 장기적인 추적관찰이 권고되고 있다. 미국비만대사외과학회와 미국정맥경장영양학회의 진료지침에서 권장하는 영양소 모니터링에 대해서는 Table 1에 정리하였다.

Monitoring of nutrition deficiencies after bariatric surgery [9,18,19]

Preoperative screeningPostoperative 3 monthsPostoperative 6 monthsPostoperative 12 monthsPostoperative 18 monthsPostoperative 24 months
Thiamin
Vitamin B12
Vitamin D/calcium
Folic acid
Iron

결론

비만수술은 장기적인 체중감소와 동반질환 개선에 효과적인 치료법이지만, 영양결핍을 비롯한 다양한 영양학적인 문제점이 발생할 수 있으므로 수술 전후 영양관리가 철저히 이루어져야 한다. 비만수술 후 영양학적 합병증을 예방하기 위해서 균형 잡힌 식사와 비타민 및 무기질의 보충이 매우 중요하다. 또한 다학제적인 접근을 통한 주기적인 영양상태평가 및 영양관리가 필수적이다.

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June 2018, 7 (1)
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